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腹股沟疝无张力修补术术式演变与 合理选择 李健文，乐 飞 中国实用外科杂志2017,37(11):1202-1205 腹股沟疝无张力修补术可分为腹横筋膜前的前层修补和腹横筋膜后的后层修补。前者主要包括平片修补术和网塞平片术，平片用于修补腹股沟管后壁，网塞用于疝局部缺损的加强修补。后者主要包括各类腹膜前修补术，修补原理是加强肌耻骨孔。腹腔镜腹股沟疝修补术的本质是腹膜前修补术，特点是利用腹腔镜器械、通过后入路、在图像放大的直视下进行手术。经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）是腹腔镜腹股沟疝修补术的两种主要术式，选择主要取决于医生的经验和病人的情况。 作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海市微创外科临床医学中心，上海 200025 通信作者：李健文，E-mail：ljw5@yeah.net 自Bassini于19世纪80年代开创“疝外科学”后的100余年时间内，有多种腹股沟疝缝合术式被报道，但都存在张力较高的问题。1989年，美国外科医师李金斯坦（Lichtenstein）在《美国外科杂志》上发表了“无张力疝成形术”（tension-free hernioplasty）的论文，正式提出了“无张力”概念。在此后的近30年间，各种无张力疝修补术的报道层出不穷，但直至今日仍无金标准术式，外科医生在具体选择上存在一定的疑惑。本文对腹股沟疝无张力修补术的演变和进展做一回顾，阐述各种方法的修补原理，并探讨术式选择。 20世纪50~60年代，外科医生开始应用聚丙烯材料进行腹股沟疝的治疗。Lichtenstein等用聚丙烯平片进行初发性腹股沟疝的修补，用自制的聚丙烯“网塞”进行复发性腹股沟疝和股疝的修补。1989年，Lichtenstein等［1］报道了1000例腹股沟疝“平片修补术”（Malex平片），随访5年无一例复发。该方法是将补片的上缘缝合在联合肌腱上，下缘缝合在腹股沟韧带上，相当于无张力的Bassini术，修补原理符合“加强腹股沟管后壁”的原则。 Lichtenstein术中，补片需要在内环口处剪开、形成燕尾状交叉以绕过精索。如果内环口部位处理不当，会埋下复发的隐患。Gilbert［2］于1992年将平片修补术和“网塞”修补术相结合进行改良，将Marlex平片折叠成一个圆锥形的网塞，填塞在疝环口处，然后再使用另一块平片进行腹股沟管后壁的加强。1993年，Robbins等［3］进一步扩大了Gilbert的适应证，将该方法用于各种原发性或复发性腹股沟疝的治疗，取得了显著的效果。1993年，美国有公司将网塞和平片制成成型的套装疝修补装置并商品化，推动了这一术式的应用和普及。 1994年，国内有医生应用普理灵平片（Prolene）自制网塞，对缺损较大的腹股沟疝病人进行治疗［4］。1997年，马颂章等［5］应用成型的PerFix™Plug网塞平片装置，在北京邮电总医院进行手术带教，并将该方法命名为“疝环充填术”。由于操作简单易学，疝环充填术在国内迅速普及和开展。但在早期的报道中，该方法仍有一定的复发率，原因在于外科医生只注重网塞而忽视平片的作用。这与当时的认知有一定关系，因为在初期的产品设计中，平片往往较小，宽度不足5 cm，长度不足9 cm。疝环充填术的另一创始人Millikan在被问及平片偏小这一问题时曾解释为：修补斜疝起主要作用的是网塞，平片是用来加强和预防直疝区域的，这样的解释现在看来有些牵强。2014年，我国《成人腹股沟疝诊疗指南（2014版）》［6］明确指出修补腹股沟疝的两个基本原理：一是加强腹股沟管后壁，二是加强肌耻骨孔，但没有仅加强疝缺损的原理。事实上，在疝环充填术中，网塞的作用是对内环口或直疝三角进行加强修补，而真正加强腹股沟管后壁的应该是平片的作用。因此，在后期的产品设计中，平片的尺寸增大，宽达6 cm左右，长12 cm左右，以充分覆盖腹股沟管后壁，术式命名也相应更改为“网塞-平片术”（Plug & Patch）。 由此可见，平片修补术（如Lichtenstein术）的原理是加强腹股沟管后壁，网塞平片术（如Rutkow、Millikan、UPP术）的原理是在加强腹股沟管后壁的同时再加强局部缺损，两者均属腹横筋膜前的前层修补（anterior repair），又称肌前修补（premuscular repair），是治疗腹股沟疝（inguinal hernia）的合理术式。但在现代疝外科学中，腹股沟疝的概念已不仅局限于斜疝和直疝，还包含股疝和较为罕见的股血管周围疝，可统称为“腹股沟区疝”（groin hernia）。平片修补术和网塞平片术并未将后两种类型的疝纳入其中。股疝的发病率虽然很低，但在修补直疝和斜疝后，股疝的发生率会有一定程度的上升，最关键的是补片修补术后再次手术难度会明显增加。因此，对于腹横筋膜松弛的病人来说，加强“肌耻骨孔”可能是更合理的一种修补方式。 肌耻骨孔（myopectineal orifice）并不是一个新名词，早在1956年就由法国Fruchaud率先提出，Stoppa于1969年开创的“巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS）”就是基于肌耻骨孔的解剖。20世纪90年代初期，腹腔镜疝修补术式的报道使肌耻骨孔的概念再次得到关注。此后，各种针对肌耻骨孔的腹膜前修补术（preperitoneal repair）屡有报道，但由于是腹横筋膜后的后层修补（posterior repair），操作难度略高，补片不易展平。为了方便操作，Kugel［7］于1994年设计了一种具有记忆弹簧圈的补片，通过后入路来进行腹膜前修补术。此后，又有术者使用双层补片进行修补（如MK术），上片补片进行肌前修补，下片补片进行腹膜前修补。1999年，Gilbert等［8］报道了三位一体的超普疝修补装置（PHS），在上、下片之间有连接环，可以避免补片的移位，这种类型的术式也被统称为Gilbert术（如PHS，UHS术）。尽管腹膜前修补术的理念合理先进，但在开展早期效果并不理想，分析原因：一是与当时的认知度有关，设计过于注重补片的形状而忽略了尺寸。事实上，无论使用怎样的补片，必须覆盖住整个肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠。早期的产品往往下片过小，有的只有7.5 cm×7.5 cm，达不到加强肌耻骨孔的目的，也就失去了腹膜前修补的意义。二是与外科医生对腹膜前间隙的熟悉程度有关，随着腹腔镜疝修补术的开展和普及，外科医生更好地了解和掌握了腹膜前间隙的解剖结构，腹膜前修补术最终体现出其自身的优势和价值。 腹膜前修补术的原理是加强肌耻骨孔，一劳永逸地修复一侧腹股沟区的所有薄弱区域，理论上是最合理的术式。问题是如果对于年轻的斜疝病人，缝合或平片修补即可达到目的，而腹膜前修补术可能属于过度手术。但对于腹横筋膜松弛、腹内压增高的中老年病人（如双侧疝、复合疝等）来说，腹膜前修补术应该是最合适的选择［9］。 当病人具有腹膜前修补指征时，可以选择开放手术，也可以选择腹腔镜手术。开放手术可以通过“前入路”，即打开腹股沟管前壁，经内环口再打开腹股沟管后壁，将补片置于腹膜前间隙；也可以通过“后入路”，即在腹股沟管的上方（不打开腹股沟管）直接切开肌层组织和腹横筋膜，将补片置于腹膜前间隙。腹腔镜手术均为后入路修补术。腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）始于1991年左右，初期有多种术式报道，经过20余年的进展，目前在临床上应用的主要是经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）这两种术 式［10］。从本质上讲，LIHR属于腹膜前修补，与开放腹膜前修补术相比，LIHR具有以下一些特点在选择上可供考虑：（1）真正的后入路手术，切口远离补片修复区域，补片感染等并发症发生率几乎为0。（2）腹横筋膜后方操作，无须切开腹横筋膜。（3）在图像放大的直视下操作，解剖标志清晰，降低血管、神经损伤的概率。（4）利用腹腔镜器械操作，腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，对补片的要求更低。（5）微创理念，切口小、美观、术后疼痛轻。（6）恢复非限制性活动时间快，具有良好的社会效益和经济学效益。（7）治疗双侧疝无须增加切口，治疗复发疝可避开原手术瘢痕。（8）对侧探查可发现“隐匿疝”并同时治疗。由此可见，LIHR的适用人群主要包括以下几类：（1）具有腹膜前修补指征的病人，如腹横筋膜薄弱的老年病人、直疝或复合疝病人、存在腹内压增高因素的病人等。（2）需要尽快恢复体力活动、工作的病人。（3）复发疝和双侧疝病人。（4）有特殊需求的病人。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症发生。 综上所述，腹股沟疝无张力修补术有多种术式，其原理可分为腹横筋膜前的肌前修补（加强腹股沟管后壁）和腹横筋膜后的腹膜前修补（加强肌耻骨孔）。欧洲疝外科协会（EHS）在2014年制定的《成人腹股沟疝诊疗指南》中推荐Lichtenstein术和TEP，正是这两种术式的代表［11］。 TAPP和TEP的原理相同，只是入路不同，两者的选择主要取决于术者的经验［12-13］。TEP无须打开和关闭腹膜，对于一些并不复杂的腹股沟疝可作为首选术式，对于有下腹部手术史、病史较长、巨大的阴囊疝、腹膜前植入过补片的复发疝，则选择TAPP更为合适［14］。 自从美国FDA于2000年批准达芬奇机器人手术系统应用于临床，外科手术也随之开启了新纪元。Ito等［15］最早报道了机器人腹股沟疝无张力修补术，该团队在进行机器人前列腺癌根治术后同步进行了疝修补术。机器人手术系统具备远程控制、3D影像、动作校正、智能动作、抖动过滤等一系列普通腹腔镜手术所不具备的优势，帮助手术操作更加精准，能在很大程度上减少甚至避免意外损伤。最新的一项长期生活质量研究表明，159例机器人TAPP术后的病人复发率低、慢性疼痛率低、生活质量高，但平均手术时间为99 min［16］。唐健雄于2011年在国内率先开展了机器人腹股沟疝修补术，并在国内外会议上报道。2016年，田文等［17］对机器人疝手术在我国的地位和展望进行了述评。同年，蒋会勇等［18］报道了12例达芬奇机器人腹股沟疝修补术的临床经验，其中TAPP 9例，TEP 3例，平均手术时间为110 min。相较于开放或腹腔镜疝手术，效果没有差异，但手术时间偏长，费用较贵，这可能是在当前我国国内推广机器人腹股沟疝手术的主要障碍。 值得注意的是，3D视野是机器人手术系统的一大优势，但随着3D腹腔镜技术的普及，外科医师并非只能在手术机器人上才能看到3D手术视野。在3D腹腔镜系统的帮助下，术者带上一副3D镜片，就可以像在电影院中观看3D电影一样直接观察立感画面。3D画面符合人类的生理特点，所提供的画面具备了纵深度，有望缩短疝外科医师的学习曲线，避免在腹腔镜视野下损伤重要的组织或器官。且3D腹腔镜不会像机器人手术系统那样带来高昂的手术收费，也不会剥夺术者的触觉反馈，具有较好的临床应用价值和前景。 回顾腹股沟疝无张力修补术的历史沿革，是为了更好地理解每一次术式演化和技术革新背后的临床思考。虽然有文字记载的疝病历史与人类文明并驾齐驱，一代又一代伟大的外科学家从未停止寻找更好治疗方式的脚步。但不得不承认，迄今为止，仍然没有放之四海而皆准的“最佳术式”。因此，疝外科医师应该尽可能全面掌握各类无张力疝修补手术的技巧，在接诊每一例疝病病人时，都需要仔细了解具体病史，仔细进行体格检查以及必要的辅助检查，综合决策后为其选择最适合的术式。 （参考文献略） （2017-07-30收稿） |
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