|
古有七步成诗，今有七步完成TAPP（腔镜腹股沟疝修补术）！ 来源：南方疝论坛 前一段时间，本公众号发了陈双教授的“腔镜腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，得到了热烈的反响，之后又发了两篇“细品七步法”的续篇，现应读者要求再次推送给大家。近来七步君又有幸再次聆听教授的口授与演示，力求将TAPP手术学深学好，为大家更好的服务。 一、腔镜简史 上世纪80年代出现的腹腔镜技术，改变了外科历史，无论从技术层面还是从治疗层面来说，都是一次巨大的飞跃。其实，最早的腹腔镜是用眼直接观察的，一边的助手和手术护士都干看着着急，却又无从下手。 用腹腔镜技术做疝修补手术，最早的文献记录是1982年。当时，一位叫 Ger 医生用腹腔镜的血管夹直接钳闭了疝囊，但没有用补片加强腹膜前。这种治疗的可靠性存在问题，所以没有流行起来。 目前我们所用的腹腔镜疝修补是从 20 世纪 90 年代初起步的。1991 年，Arregui 首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术 (TAPP)。次年，Fitzgibbongs 首次实施了腹腔内网片修补术（IPOM）。1993 年， Phillips、Mckernan 及 Law 分别各自实施了全腹膜外补片修补术（TEP）。现在，全世界的腔镜腹股沟疝修补基本上全是用TAPP或TEP技术完成的。 二、为什么是“七步”？ 为什么是七步法，而不是八步法、九步法或十步法？ 陈双教授说：上帝造人用了7天，一周也是以7天来计的，不管你信不信基督教，“7”对于我们的生活都是一个周期的象征，是一个常用的数字。 如果一个手术能用分为七步，或用七步讲请，那它则易被人记住，利于传播和推广，易于竖立规范 的手术标准。正是因为如此，从2014年开始，陈教授和他的团队陆续提出了各种腹股沟疝手术的“七步法”，其中包括开放手术与腔镜手术，有李金斯坦手术“七步法”，有网塞手术的“七步法”，还有有腹膜前Gibert “七步法”。 一种方法能否被记牢，能否流行，有无生命力，不在于它是谁提出的，而在于它是否符合客观规律，是否合乎事物本质。 中国人的传统是“大道致简”，今天再提“七步法”，正是想将疝手术技术引上“大道”。作为首届中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会的主任委员陈双教授，正是七步法的开创者与推广者。通过学习七步法，我们可以更好的去认识疝，做好疝手术。 三、腔镜腹股沟疝手术TAPP七步法 第一步 套管的放置与技巧 首先，是放置腔镜的套管。 TAPP手术共有三个套管，一个观察孔，两侧操作孔，上一版PPT上，陈教授曾说过，放套管时要两次发力。也就是说，在放置两个操作孔时，第一次发力到达腹膜前，然后回手，待腹壁回到原位后，再次发力进入腹腔，这种做法是为了更安全。 两个侧孔相距多远？按照腔镜视角和操作的最佳原则，其交角应为60°。 通过上、下两张图的比较，可以看出套管放置不同，两手操作的交角也不同。 第二步 划眉毛，即在腹股沟疝上方横行切开腹膜 具体地说，就是在疝的内口上方1cm处切开腹膜。犹如在眼睛的上方划出一条线，所以被形象地称为“划眉毛”。 划眉毛的长度，向外至髂前上棘，向内到脐内侧皱襞。由于这一操作的范围跨越腹壁下血管，为了不损伤血管，我们可以用钳提拉腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安全。 第三步 造“山头” 接下来，术者切勿心急，在直奔主题（疝囊）之前，要先分离Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙。 从内侧进入Retzius间隙，可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，如果从斜疝的疝囊顶看下去，就犹如山崖峭壁一般；从外侧Bogros间隙分离，则像缓缓的山坡，斜疝的内口在两个间隙间，犹如一个山头被造起，故称为造“山头”。 为什么要造“山头”？这是为接下来的拉“山头”做准备。 第4步 拉“山头”、走“山脊” 这是TAPP的最难的步骤之一。所谓的拉“山头”、走“山脊”，讲的是左手与右手的配合，其中左手作用可能更为重要。左手的钳要拉住你刚刚造起来的“山头”，右手“走山脊”，即沿着“山脊”，分离出精索和疝囊的边界。靠着右手的走“山脊”，可以找到斜疝的顶端，顶端可能只有一个，但也多见有两个。 请注意，在此层面上腹横筋膜将精索、血管、输精管一起包裹起来，称之为精索内筋膜。操作不小心，则有可能损伤精索、血管和输精管，造成出血。 除了左右手配合外，主刀与扶镜手的配合也十分重要，扶镜手要将镜头（30°）向内侧斜45°以便主刀观察，不懂得恰当旋转镜头的扶镜手，那就是猪队友啊有木有！ 七步已经完成其四，欲知后事如何？请听下回分解。 |
|
|
