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【引用本文】陈思梦. 老年（高龄）女性腹股沟疝诊断及治疗方案选择[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):884-889.
老年（高龄）女性腹股沟疝诊断 及治疗方案选择
陈思梦 中国实用外科杂志,2018,38(8):884-889
老年腹股沟疝（包括股疝）中的女性比例高于成人各年龄段腹股沟疝总体中的女性比例。老年女性腹股沟疝的急诊手术比例、疝手术的病死率均高于男性。老年女性腹股沟疝仅以腹股沟区疼痛或盆腔疼痛为表现的并不少见，对于隐匿疝的诊断须结合超声检查等影像学检查方法，甚至可以腹腔镜探查。因此，对于老年女性腹股沟疝，建议尽早选择择期手术，降低高龄急诊手术并发症发生率以及可能死亡的风险。老年女性腹股沟疝手术推荐腹膜前疝修补术，包括完全腹膜外疝修补术（TEP）、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）等，在病情特殊或手术技术有限的情况下，网塞或网塞平片疝修补术也是一种很好的选择。
腹股沟疝是外科常见疾病，狭义的腹股沟疝（inguinal hernia）以男性多见。广义的腹股沟疝（groin hernia）包括斜疝（indirect hernia）、直疝（direct hernia）和股疝（femoral hernia），其中股疝以女性多见。尽管腹股沟疝的诊断和治疗在不同性别间几乎相同，但是，其在病因、病理生理学、临床表现以及治疗方面尚有细微差别，可以表现在发病人群的性别和年龄差异上［1］，也可以体现在术式选择上［2］。在强调腹股沟疝个体化治疗的时代，外科医生对于女性腹股沟疝的治疗有时会有不同的考虑点。本文将结合笔者的临床经验探讨老年女性腹股沟疝的诊治问题。
成人腹股沟疝男性占有绝对优势［1，3-4］，解剖学上的性别差异和个体变异性或许可以解释腹股沟疝发病率的性别差异，如男性耻骨结节与内环间距离较大，女性腹直肌较宽，男性内环直径较大且具有显著的变异性等。目前，男性腹股沟疝流行病学数据比较全面，女性尤其是老年女性的资料尚且不足，但可以尝试从男女对比数据中了解老年女性腹股沟疝的概况。 1.1 老年女性腹股沟疝的发病特点 来自丹麦的研究数据显示，0～5岁和75～80岁的病人是腹股沟疝修补术的两大主要群体；研究病例中，腹股沟疝修补术占97%（男性占90.2%，女性占9.8%），股疝修补术占3%（男性占29.8%，女性占70.2%），在含股疝的腹股沟疝修补术中，男性占88.6%，女性占11.4%［3］。来自荷兰鹿特丹的研究显示，依据年龄校正的腹股沟疝发生危险比（hazard ratio, HR）男性相对女性为12.4（95%CI 9.5～16.3，P<0.001）［4］。80~90岁年龄段的男性相对同年龄段女性股疝修补术所占比例继续上升［3］。来自美国的研究显示，在10年间有230万例住院病人接受了腹部疝修补手术（包括切口疝等），其中有56.7万例为急诊手术；2010年，年龄>65岁人群在急诊手术病人中所占比例最高，男性和女性分别为每年71.3/10万和每年42.0/10万；女性急诊疝手术病例中以股疝比例最高，男性为腹股沟疝［5］。 Andresen等［6］报道3970例原发性股疝修补术病例中，男性仅占27.3%，2413例（60.8%）为择期手术，1557例（39.2%）为急诊手术。由此可见，老年女性腹股沟疝的焦点是急诊和股疝。 1.2 老年女性腹股沟疝的手术死亡率 来自丹麦的研究显示，腹股沟疝急诊手术死亡率高达7%，是同类国家的2倍多，原因主要是误诊和治疗延迟。>60%的病人入院前症状持续>48 h，约41%的病人入院时没有疝方面的检查以至诊断延误。死亡病例中只有23%是在入院8 h内接受手术，35%入院后是收住在内科或非腹部外科开始治疗。最终，剖腹手术和肠切除术的比例分别为53.1%和49.2%［7］。 死亡者年龄偏高，中位年龄83（54~97）岁，基础疾病较普遍，更引人关注的是，这组包括股疝的腹股沟疝病例死亡数据中，男女分布比例几乎相等［7］。虽然老年人口结构中男女性别比逐渐降低，高龄人群中女性所占比例开始居多，部分可以解释老年女性腹股沟疝的误诊率和病死率相对男性较高，但是，人口性别比改变加上女性股疝比例的优势，似不能将男性老年腹股沟疝发病率的优势抵消近无，男女死亡比例分布相近应另有原因。 因此，对于老年女性腹股沟疝病人的就诊及时率、诊断后手术治疗率、急性发病后及时救治率以及手术死亡率等，与同龄男性病人的差异，均有待进一步研究比较。从德国一项外科手术5年死亡病例数据中可以看出，无胃肠道手术的疝手术（包括脐疝和切口疝等）中死亡与生存者之比值，女性明显高于男性，而胆囊切除术中女性略低于男性；进一步分析死亡者和生存者的特征发现，两种手术的死亡者均比生存者年龄高很多，疝手术中数据校正后年龄因素（>65岁）导致的死亡风险增加5倍以上，但是，在原始数据和校正数据中，疝手术的住院病人中女性病人死亡风险却是男性的2倍多，校正数据中同期胆囊手术的女性病人死亡风险是男性的1.1倍［8］。此外，美国一项10年数据显示，择期腹股沟疝修补术中女性年龄大于男性［9］。 1.3 体重指数与腹股沟疝风险 与正常男性体重指数（body mass index，BMI） 25~30 相比，BMI <25者的腹股沟疝患病hr为0.72（95%ci 0.58～0.89，p="0.003），BMI">30时，HR为0.63 （95%CI 0.42～0.94，P=0.025）［4］，提示超重或肥胖者患腹股沟疝的风险反而较小。来自美国的包含多元化人口特色但未细分性别差异的研究亦得出相似的结果，即相对于BMI 20.0~24.9标准，低BMI的腹股沟疝患病风险增加，BMI ≥30的风险较低［10］。美国腹股沟疝择期手术10年统计数据显示，女性病人的BMI低于男性［9］。Otsuki等［11］报道的一组闭孔疝病人均为高龄女性，中位年龄90（79~92）岁，中位BMI 17.0（15.6~18.3）。由上述文献报道结果是否可以得出假设，消瘦会导致腹壁筋膜缺损薄弱区外充填的脂肪减少、对抗腹压的平衡作用丧失，或许是老年女性腹股沟疝、股疝和闭孔疝的发病机制之一。
2.1 隐匿性腹股沟疝 腹股沟区可复性肿块是诊断腹股沟疝的第一证据，是临床医生诊断腹股沟疝的最可靠依据，肿块也是外科医生确定手术治疗的指征依据。疼痛不适则是诊断腹股沟疝的次要依据，腹股沟疝可以只表现为腹股沟区疼痛或盆腔下腹部疼痛，没有任何疝块体征发现，包括触及包块、咳嗽时冲击感、疝囊丝袋感和回纳落空感等，此时腹股沟疝的诊断较为困难。 女性性别又是疼痛风险中的一个危险因子，因此，以疼痛为表现的女性隐匿性腹股沟疝临床上常常会误诊为肌骨骼病或妇科疾病。诊断程序上首先是询问疼痛发生的时间和规律、与运动或腹压增加是否相关、坐下或平躺能否减轻、腹股沟区按揉有无缓解，这些都是评估疼痛与腹股沟疝关系的初步问询要点。对于怀疑腹股沟疝者，影像学检查是诊断的进一步方法。 2.2 急诊腹股沟疝 嵌顿疝是小肠梗阻仅次于肠粘连的第二大急诊原因，也是肠绞窄的主要原因。Nilsson等［12］分析152例急诊腹股沟疝病例中，有107例病人入院时出现肠梗阻，其中55例做了肠切除术，这些病人中37%入院时没有记录腹股沟区的体格检查；无明显腹股沟区肿块的肠梗阻病人更有可能在术前进行影像学检查（P<> 2.3 腹股沟疝影像学检查 诊断腹股沟疝影像学检查不是常规选项。各种影像学检查首选B超，CT或MRI排在其后。超声科医生的个人技术和超声设备的成像标准对于检查结果影响很大。怀疑腹股沟疝者，B超检查的敏感度和特异度已达96%和96%，腹股沟疝分型诊断总体准确率亦达96%［13］。Grant等［14］报告经手术确诊对比的超声诊断敏感度和特异度分别为95%和75%，腹股沟区疼痛病人超声检查腹股沟疝的阳性预测值和阴性预测值分别为95%和75%。Brandel等［15］报告超声诊断隐匿性股疝的敏感度和特异度分别为80%和88%，阳性预测值为71%，阴性预测值为92%。超声检查股疝的典型表现为“想象的”股管内正常的管状脂肪已被股疝取代，管内是囊状低回声和带有斑点的内部回声，做Valsalva动作时，股疝通过腹股沟韧带扩张股管，并影响股静脉。 多普勒超声检查还可以很好地鉴别诊断疝或静脉瘤样病变。如同鉴别妊娠期圆韧带静脉扩张和斜疝一样，卵圆窝处大隐静脉瘤须与股疝鉴别。浅表的血管瘤可以表现为站立位复出、平卧位消失，容易回纳、容易复出，咳嗽时有冲击感，体格检查的区别仅仅是触诊呈水囊性感，医师经验不足时很容易误诊为股疝。多普勒超声血流图可以明显区分。 老年女性不明原因的腹股沟区疼痛、腿根痛和肠梗阻需要行鉴别诊断排除闭孔疝（obturator hernia）。这是一种罕见疾病，常见于老年女性［11，16］。最常见的症状是肠梗阻（63%）和腹痛（57%）［16］。大腿内侧根部出现典型包块（10%）和Howship-Romberg 征阳性者（37%）容易诊断［16］，怀疑诊断者可做CT检查。闭孔疝术前诊断率已大有提高，典型表现是闭孔内见低密度类圆形占位性病变。 2.4 腹腔镜检查 腹腔镜技术很早就应用于女性盆腔慢性疼痛的诊断。探查盆腔疼痛原因时，腹股沟疝、股疝、闭孔疝也是重点观察的内容。对于以疼痛为主要表现诊断腹股沟疝又有疑问时，有学者推荐腹腔镜检查，优点是可发现伴随的腹部病理情况并可以及时处理。
3.1 老年女性腹股沟疝的治疗策略 相对腹股沟疝择期手术，急诊手术死亡风险增高，女性相比男性风险更高。女性腹股沟疝急诊手术所占比例相比男性也明显增高。老年（≥70岁）、肥胖、美国麻醉医师协会（ASA）评分高、股疝、复发疝均与急诊手术相关，因此，对于老年女性腹股沟疝，观察等待（watchful waiting）策略并不适合，建议应尽早选择择期手术，尽早手术干预能使病人获益。 3.2 围手术期重视基础疾病的处理 由诊断相关组分析（DRGs）可见，几乎所有的共病分析均被记录在死亡病例中而非生存者。德国腹壁疝术后死亡病例中，91%的病人至少患有一种基础疾病［8］。这些基础疾病多被公认与手术死亡显著相关，例如心血管疾病，慢性肺疾病、肝或肾疾病，包括腹部手术后并发症以及营养不良。这些因素在一定程度上均可改变，准确地询问病史和仔细地体格检查可以查明以前未被发现或未得到充分治疗的基础疾病，这可以在很大程度上影响并改善围手术期风险。因此，如果手术并非很紧急，或非手术疗法干预可以转变老年腹股沟疝手术治疗的紧迫性，必要的术前等待和优化处理是值得的，这是降低高龄女性腹股沟疝手术并发症风险的最好方法。 3.3 老年女性腹股沟疝治疗的理想术式 一项前瞻性研究显示，原发性股疝修补术病例中女性占72.7%，多因素分析发现，与开放性疝修补术相比，腹腔镜疝修补术可以降低再手术的风险（HR=0.33，95%CI 0.09~0.95）；女性再手术的风险较高（HR=1.95，95%Cl 1.10~3.45），腹腔镜方法似乎可以降低腹股沟疝在同一腹股沟区的发生风险［6］。另一项腹腔镜手术前瞻性研究设立了原发性腹股沟疝组（原发组）和复发性腹股沟疝组（复发组），术前均无股疝诊断，复发组中股疝发现率为9.2%（23/250）（95%CI 5.9~13.5），明显高于原发组的3.8%（8/211）（95%CI 1.7~7.3），两者比较差异有统计学意义（P=0.02）；复发组中，女性有38.1%在手术中发现未被怀疑的股疝，而男性仅为6.6 %，两者比较差异有统计学意义（P=0.003）［17］。这与股疝在女性腹股沟疝中常见，术前诊断率偏低有关。Nilsson等［18］同样发现，与Lichtenstein手术相比，腹腔镜疝修补术可以降低女性腹股沟疝的复发风险，因此，欧洲疝指南推荐女性腹股沟疝选择腹腔镜疝修补术具有充分的理由［2］。 3.4 老年女性腹股沟疝术式选择的现状 美国的研究结果显示女性接受腹腔镜腹股沟疝修补术所占比例仅为20.2%，比男性28.0%更少（P<> 应谨慎选用腹股沟疝手术中的主流术式Lichtenstein手术和网塞平片手术治疗股疝多发的老年女性腹股沟疝。老年女性腹股沟疝手术应强调腹膜前间隙的探查，排除股疝以避免遗漏。探查阴性者，是否选择这两种修复范围“不完全”的术式，完全在于术者对股疝复发和手术效果的理解。如果认为腹股沟疝手术会促进股疝的形成，则应放弃此类术式，做到肌耻骨孔全面修复。笔者的理解是，组织缝合疝修补术向上牵拉腹股沟韧带，是术后股疝发病的风险，而无张力疝修补术对股疝的发生几乎没有任何影响，发病率同正常人群一样，非常低，强调同期修复就如同给没有腹股沟疝的病人做预防性手术。故笔者的观点是，关键还是探查，若腹膜前疝修补术探查是“顺便”的，则平片疝修补和网塞平片疝修补的探查就是“额外”的，但对于老年女性腹股沟疝，这项探查必须做。探查阴性者即可选用这两种主流术式治疗老年女性腹股沟疝。掌握Millikan网塞疝修补技术者，推荐做网塞平片式疝修补术，因为置入腹膜前间隙的特大号网塞，对股疝的发生和发展具有一定预防作用。 3.5 老年女性股疝的术式选择 术式选择首先考虑的是治疗的有效性，其次才是治疗的全面性，对于高龄女性更须谨记的是手术的安全性。股疝手术肌耻骨孔修复理念是更高层次的要求，修补股疝是基本要求，并无不当。对于中老年女性而言，治疗股疝的同时还要达到预防腹股沟斜疝和直疝的目的，尚有理由。对于高龄女性，治疗时若过度考虑预防，则似画蛇添足。对于手术安全无疑的高龄女性病人，可以讨论行腹膜前疝修补术；对于麻醉手术风险高的股疝病人，推荐实用的局麻下网塞疝修补术，且是一种安全、理智的选择。 考虑扩大股环时应首先离断腔隙韧带而不是腹股沟韧带，麻醉前宜尽量回纳疝内容，回纳困难者可术中再尝试。建议使用大孔轻量网片自制雪茄式柱形网塞，长度3~5 cm，头端可以修剪成开花状，网塞粗细以卷紧的网塞可以充填股环30%~50%的空间为度，松开后网塞卷底部分别缝合2针，固定于腹股沟韧带和耻骨梳韧带上。网塞过大、过度充填是引起术后腹股沟区不适的主要原因，患侧髋关节屈曲位时压迫症状尤为明显。诱发下肢静脉血栓形成与股静脉受压有关［20］，与网塞接触股静脉无关。 3.6 闭孔疝修补的术式选择 闭孔疝术前诊断率低，以往都是剖腹术中发现，组织缝合修补术后复发率高。随着术前诊断率的提高，推荐行腹腔镜疝修补术，手术路径和腹股沟疝手术一样，只是解剖修补的范围比股疝更向下（向后），网片充分覆盖耻骨支下方的闭孔后无须特别固定。完全腹膜外疝修补术（TEP）相对简单，经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）更有利于腹腔探查和腹腔内病变处理。经下腹中线切口的开放式腹膜前疝修补术简单易学，可以降低肠切除病人网片感染的风险［11］。择期手术也可以选择经股入路的网塞疝修补术。 总之，老年女性腹股沟疝除具有股疝高发、急诊危险、高龄常见的特点外，高龄女性还常有症状不明显、体征不突出的现象，须要引起警惕，尤其是病人及家属对腹股沟疝和并发疾病的淡漠、不清楚、不重视，是老年女性腹股沟疝治疗时外科医生需要面对的又一个特点，切不可因腹股沟疝手术小，而忽视高龄女性身体虚弱、器官功能容易衰竭、甚至死亡的可能。 （参考文献略） （2018-05-04收稿）
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