|
一 引言 静脉通路乃生命通路，在急救过程中，能否快速建立静脉通道，及时用药，是成功抢救病人的关键所在。在临床急救中，通常采用外周静脉通路输液，但在休克、严重脱水、心脏骤停、严重创伤或气道受损，以及因水肿、肥胖、烧伤、静脉注射药物滥用或其他原因而难以进入周围静脉的病人中，由于静脉塌陷、收缩等原因，无法及时有效建立静脉通路，必须立即采取其他的措施代替，以免造成抢救时机的延误。此时，医务人员在这种情况下有三种选择：中心静脉导管、超声引导下外周静脉导管，或放置骨内输液装置，相比之下骨髓腔内输注的程序比其他途径更短，初次尝试成功率也更高。被称为永不塌陷的“生命线”。国内外文献均证实骨髓腔内输注是一种快速、安全的方法，用于治疗静脉通道困难的患者的有效液体通道。 二 解剖 骨髓腔内有丰富的海绵状静脉窦，经由中央管、滋养静脉和导静脉与全身循环相通，长骨的骨髓中存在可引流髓窦的静脉，这些静脉是由骨基质支撑的，当患者休克或低血容量时不会塌陷，被称为循环衰竭时“不会坍塌的输液通路”。因此，通过骨髓输液通路输入的液体和药物，都能迅速地进入体循环。 三 发展过程 1922年Drinker等首次运用动物模型证实经胸骨的骨髓腔内输入的液体可以迅速到达外周循环。1934年Josefson有关人体中可采用骨髓输液的报道，首次将骨髓输液技术引入临床应用。许多文献证实骨髓输液补液和给药是一种非常有效的方式。然而1950 -1960年，随着塑料输液管和静脉输液的发展和普及，静脉输液通道取代了骨髓输液通路成为建立血管通路的主要方式。现如今，骨髓输液一直活跃于院外急救及建立静脉通道非常困难的儿童及急危重患者的液体复苏。 四 适应症 无法快速建立可靠的血管通路的急诊或紧急情况(如，休克、脓毒症、癫痫持续状态、大面积烧伤、多处创伤的患者)，或从医学角度必须建立血管通路，但多次尝试其他手段后仍不成功的患者。在清醒的患者中，如果患者的情况允许，输注前需进行镇痛。 四 禁忌症 由于骨内输注主要在危及生命的紧急情况下进行，其绝对禁忌证相对较少，包括：
在如下患者中，应尽量避免进行骨内插管：
穿刺部位： 下面列出了最常用穿刺点的位置和引流静脉：
成人中常选择的穿刺点为胫骨近端、胫骨远端和肱骨近端。其中①胫骨近端穿刺部位位于胫骨结节下方2厘米处，内侧1至2厘米，位于骨平面中部。②胫骨远端穿刺部位常选取内踝近端2cm，位于骨平面中部。③肱骨近端插入部位位于喙突的大结节内。 六 骨内输液工具 骨髓腔输液工具有手动骨髓穿刺针和自动骨内输液器两大类。手动骨髓输液针适用于儿童，在成人中应用可能会出现穿刺困难、穿刺针弯曲断裂及穿刺部位渗漏的现象。半自动或全自动的骨内输液器有FAST(first access for shock and trauma)输液器(升级版的FASTx)、骨输液枪(bone injection gun,BIG)以及EZ-IO等。 七 讨论 国外文献研究表明在复苏危重症患者(尤其是幼儿)时，常常伴随有效循环血量急剧下降，引起外周静脉循环不良，浅静脉往往收缩塌陷，给外周静脉通路的建立带来一定困难，经常延迟或失败，而经皮置入中心静脉导管或静脉切开术等建立血管通路的方法耗时较长，而骨内插管穿刺时间短、一次穿刺成功率相对较高。 欧洲复苏委员会和美国心脏复苏指南明确提出病情危重需紧急抢救者，90秒未穿刺成功者或反复穿刺3次失败者，推荐采用骨髓输液方式作为药物补给途径。为此，我们在反复静脉通道建立失败，无法快速满足有效循环灌注时，可紧急采用骨髓腔输注技术建立输液通道。 与外周静脉穿刺不同，在休克状态下，骨髓腔内的静脉丛并没有塌陷，通过骨髓腔通道输注的液体能迅速进入血液循环，可以采用输注泵、加压袋或手动注射(通过注射器和三通)的方式加压给予，这些方法可克服从髓腔向体循环走行的导静脉的阻力，使输注的液体能迅速进入血液循环。值得注意的是应经常监测骨内穿刺部位及肢体是否出现渗漏。经骨髓输液抢救休克恢复后或在骨髓输液的同时应积极建立静脉血管输液通道，静脉血管通道建立良好后应停用经骨髓输液。 八 小结 骨髓腔内输注技术(IOI)作为一种具有丰富发展经历的传统输注技术，伴随着骨髓腔输液理论的不断完善和临床研究的不断深入，重新引起了人们的兴趣和关注。骨髓腔输液通道穿刺时间短、一次穿刺成功率高、作用快速、安全、有效、具有明确的复苏效果与安全性，可作为静脉输液通道的有效替代途径，能够满足患者的补液、扩容的需要，为抢救急危重症患者赢得了时间，增加了生存的机会，有效的提高了救治成功率。 参考文献 [1] Bielski K, Szarpak L, Smereka J, Ladny JR, Leung S, Ruetzler K. Comparison of four different intraosseous access devices during simulated pediatric resuscitation. A randomized crossover manikin trial. Eur J Pediatr. 2017;176(7):865-871. [2] 黄宏,江朝光,韩为东.骨髓输液在心肺复苏中应用的研究进展[J].解放军医学院学报,2017, (9):893-895. [3] Petitpas F, Guenezan J, Vendeuvre T, Scepi M, Oriot D, Mimoz O. Use of intra-osseous access in adults: a systematic review. Crit Care. 2016;20:102. Published 2016 Apr 14. doi:10.1186/s13054-016-1277-6. [4] 汪东亮,金薇，孙明,等.经骨髓输液在院外急救抢救低血容量性休克中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(4):381-382. [5] 王群,何斯琦,胡敏.骨髓腔输液在我国的应用现状[J].解放军护理杂志,2017, 34 (6):41-44. [6] Markic, Josko P, Branka M. Successful intraosseous therapy using EZ-IO system in a preterm neonate below 2 kg[J]. Minerva pediatrica. 2018.70. 104-105. [7] 连新宝.骨髓腔输液在创伤失血性休克急救中的应用[D].吉林大学,2012 |
|
|
