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在前几期的文章中，我们科普了常用痛风止痛药和降酸药的肾毒性。之后，有不少患者在后台留言，希望我们再提供一些预防或减轻药物肾毒性的方法。于是，我们查阅了相关的资料，做了一些汇总，整理出了今天的这篇文章。总的来说，对于肾脏功能尚未受损的痛风患者来说，多喝水（促进尿酸和药物的肾排泄）和多降酸（减少止痛药的剂量）这两条，是减轻痛风治疗药物肾毒性的通用措施。  1、非甾体抗炎药—要多降酸 研究表明，长期服用非甾体抗炎药的患者，肾病的发生风险是普通人的2.1倍。而非甾体抗炎药相关性肾病的发生，和此类药物的累计剂量和累计时长（每年累计剂量超过2000克，或时长超过3年即可发生）密切相关。如果你的痛风已经进入慢性期，关节炎频繁发作或需要长期服用止痛药时，应特别注意这一点。 因此，治疗痛风急性发作时，在保证抗炎止痛效果、且无相关禁忌症的前提下，最好选用推荐服用剂量更小的非甾体抗炎药（比如美洛昔康，推荐剂量为7.5到15毫克每天）。如需长期服用时，则可以考虑定期更换不同类型的止痛药，比如非甾体抗炎药、小剂量秋水仙碱、糖皮质激素循环使用。当然，更好的方法应该是积极进行规范的降尿酸治疗，以减少痛风的急性发作，从而减少止痛药的服用次数和累计剂量。  2、别嘌醇—要分清类 尿酸排泄能力低下的痛风患者，容易增加别嘌醇的血中浓度，其在体内的蓄积可能会导致肾脏组织暴露在药物中的时间过长，从而导致相关副作用的发生。虽然尿酸的生成抑制药和促排药都能有效地降低血尿酸水平，但为了减少副作用，对于尿酸排泄低下型的痛风患者，原则上应该处方尿酸的药促排药。所以，在用药之前，最好先确定高尿酸血症的类型（是尿酸生成过多，还是尿酸排泄能力低下）。 从药动力学来看，别嘌醇在肝脏代谢后，需经肾脏代谢排出体外。因此，对于肾功能不全（意味着药物的排泄能力差）的痛风患者来说，别嘌醇的推荐剂量应该根据肌酐清除率来确定，肾功能越差，肌酐清除率就越差，推荐的别嘌醇剂量就越小。否则，别嘌醇生理活性在体内的延长和潴留，不仅会损伤肾脏功能，还可增加高致死性的别嘌醇超敏反应的发生风险。  3、苯溴马隆—要多喝水 苯溴马隆对肾脏的损伤，主要是考虑肾结石的发生机率。苯溴马隆可以促进尿酸从肾脏排泄，使用该类药物后，肾小管中尿酸的浓度增加至少60%，很容易形成尿酸盐的结晶和结石。因此，在服用苯溴马隆的同时，必须同时采取下列措施：a、大量饮水，确保每日尿量保持在2000毫升以上，以稀释尿中的尿酸浓度，促进尿酸排泄；b、碱化尿液，通过口服小苏打、友来特等药物，使尿液pH维持在6.2到6.9之间，以增加尿酸在尿液中的溶解度。 另外，为了减轻苯溴马隆的副作用，同时更好地促进尿酸排泄，苯溴马隆应该在早餐后服用，不宜在下午或夜间服用。这是因为：服用苯溴马隆后，一般在8小时后达到最大促排效应，此时肾小管内的尿酸浓度最高。如果在下午或夜间服用，药物的最大效应出现在凌晨前后，这段时间饮水较少，不利于尿酸排泄，尿酸就更容易结晶沉积。还有，在服用苯溴马隆降尿酸时，最好能定期监测尿液pH。  3、非布司他—要多喝奶 非布司他是新上市的降尿酸药物（2013年开始在国内上市），能够双通道排泄，49%经肾脏排泄，45%经粪便排泄，而且半衰期较长，每天只需要服用1次，较小剂量就能发挥强大的黄嘌呤氧化酶抑制作用。因此，轻中度肾功能不全的痛风患者，使用非布司他时不需要调整剂量。不过，还是有约一半的非布司他需要通过肾脏排泄，对于肾功能减退的患者，最好还是根据肌酐清除率来调整维持剂量。 非布司他是一种强效的黄嘌呤氧化酶抑制剂，它在减少嘌呤向尿酸转化的同时，也会使黄嘌呤的血清平均浓度出现升高，每日尿液中的黄嘌呤总排泄量因此增多，甚至有可能在肾脏形成黄嘌呤的结晶沉积。而牛奶可促进肾脏排泄黄嘌呤这一尿酸的前体物质，在摄入牛奶1到2小时后，黄嘌呤的排出量即大幅增加，最高可达200％！因此，在服用非布司他后，再喝上一杯牛奶，不仅对痛风病情有利，还可帮助解决黄嘌呤浓度升高的问题。 |
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