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提起痛风的治疗，除了效果之外，大家最关心的就是药物的副作用了，尤其是药物的肾毒性。确实，大多数痛风患者本身就有肾脏的尿酸排泄障碍，再加上高尿酸血症对肾脏可能存在的慢性损伤，让他们对肾功能状况格外关注。而痛风的治疗药物，不论是急性期的消炎止痛药，还是缓解期的降尿酸药，似乎都有损伤肾脏的嫌疑。接下来，我们就着重来谈谈治疗痛风药物的肾毒性。 作为人体重要的排泄器官，肾脏不仅要负责机体代谢产物的排泄，还要承担药物的排泄工作。而且，肾脏的血管数量极多，当药物随血液快速流经肾脏时，就会使肾小球、肾小管等肾组织暴露于药物中，从而创造了损伤肾脏的机会。从理论上说，药物对肾脏的伤害大概可以分为5种，分别是直接毒性作用、免疫反应、梗阻性肾损害、肾外损害，以及因血流动力学改变造成的损伤。其中，直接毒性作用和免疫反应最为常见。  1、痛风的抗炎止痛药 目前，痛风急性期使用最多的抗炎止痛药是非甾体抗炎药，比如双氯芬酸钠、布洛芬、依托考昔等等。非甾体抗炎药是典型的肾脏直接毒性药物，它们可以引起肾脏组织最直接的损伤（非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶活性发挥止痛作用，而环氧化酶有保护肾脏的功效），甚至坏死，这种损伤多与药物毒性的强弱和用药剂量的大小成正比。很多时候，对于急性痛风频繁发作的患者，很难确定他们的肾损伤到底是止痛药造成的，还是高尿酸血症引发的。 秋水仙碱主要经过胆道排泄，只有约20%从肾排泄，因此肾功能不全的痛风患者仍然可以使用，但药物不良反应的发生机率会增加（肾脏的排泄变慢，秋水仙碱在血中的浓度因此升高），因此需要根据肾功能情况来调整剂量。另外，秋水仙碱会抑制血细胞活性，出现血小板减少、贫血等，造成肾脏的血流动力学的改变，从而引起肾脏的慢性损伤，特别是长期服用秋水仙碱的患者。  2、痛风的降尿酸药物 虽然别嘌醇是最早应用于临床的痛风降尿酸药物，但时至今日，仍然有不少痛风指南将其列为降尿酸治疗的一线药物。因为别嘌醇不是特异性的黄嘌呤氧化酶抑制药（即不是精准抑制），还可能参与细胞中嘌呤其他代谢的调节，这一机制可能是别嘌醇不良反应的基础。另外，别嘌醇主要经肾脏代谢排出体外。 别嘌醇最致命的不良反应是超敏反应（即药物肾毒性中的免疫反应），它的发生和别嘌醇的用药剂量密切相关，因此建议用药时小剂量起始。如果痛风患者已经存在慢性肾功能不全，或者肾脏已经明确有尿酸排泄方面的障碍，此时服用别嘌醇，容易增加别嘌醇的血中浓度，导致超敏反应的发生机率增加。所以，已经存肾功能不全的痛风患者，不推荐首选别嘌醇降尿酸。  在降尿酸药物的肾毒性方面，苯溴马隆应该是被误会最深的一种。因为是直接作用于肾脏，很多痛风患者就认为苯溴马隆对肾脏的影响也最大。其实，苯溴马隆基本不通过肾脏排泄（主要通过胆汁和粪便清除），也不会象别嘌醇一样影响细胞代谢，每日服用剂量也比较小，欧洲的痛风指南甚至认为，只要肌酐小于350微摩尔每升，使用苯溴马隆就是安全的，不会增加肾脏负担。 需要注意提，苯溴马隆的使用可能会造成梗阻性的肾损害。因为抑制了尿酸在肾脏的重吸收，促进了尿酸的肾排泄，服用苯溴马隆后，肾小管中的尿酸浓度将增加60%以上，容易形成结晶和结石，堵塞泌尿系。所以，对于已经有肾结石的痛风患者，不推荐使用苯溴马隆降尿酸。同时，在服用苯溴马隆的同时，必须大量饮水并碱化尿液。  非布司他能够对黄嘌呤氧化酶进行精准抑制，不干扰细胞代谢过程中的其他酶，不良反应比别嘌醇更小。另外，非布司他每天一次用药即可，且属于双通道的排泄药物，只有49%需经肾脏排泄，因此轻中度肾功能不全的患者使用时不需要调整剂量。虽然用药剂量小，但仍然有49%的非布司他需经肾脏排泄，对于重度肾功能不全的痛风患者，由于缺乏相关的安全资料，用药时仍需谨慎。 小结一下：是药三分毒，要完全避免药物的肾毒性是不可能的，只能从正确用药、早期发现症状等方面努力，最大限度地去降低这种风险。痛风的抗炎止痛药和降尿酸药物相比，前者对肾脏的造成的损伤明显更为直接，因此，痛风患者应积极进行规范的降尿酸治疗，避免痛风的急性发作，以此减少抗炎止痛药的服用次数和剂量。 |
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