抑制生成VS促进排泄，哪种降尿酸方案更有效？

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痛风是一种单钠尿酸沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。随着生活水平越来越高，得这个“富贵病”的人也越来越多，并且年龄越来越小！

20%的嘌呤来源于体外，具体就是吃吃喝喝造成的，通过饮食可降低10%-18%的尿酸，听起来饮食作用有点少，只靠饮食降尿酸作用很有限。而80%是内源性产生的，这部分嘌呤还是需要药物来降低。目前临床上降尿酸药物别嘌醇和苯溴马隆应用广泛，但是该如何选取呢？以下笔者为大家总结了一番，希望有助于大家对选择降尿酸药物上有更好的理解。

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抑制生成VS促进排泄，作用机制大不同

1.别嘌醇：抑制尿酸生成，别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤均能抑制黄嘌呤，通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内，也有助于痛风患者组织内的尿酸结晶重新溶解。

2.苯溴马隆：促进尿酸排泄，作用于肾脏近曲小管S1及S3段，强效抑制尿酸—阴离子转运蛋白1（URAT-1）的活性，抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从尿液排泄，从而达到降低高尿酸的作用^[1]。

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治疗指征

别嘌醇：可用于治疗原发性和继发性高尿酸血症、继发于恶性肿瘤的高尿酸血症、器官移植后高尿酸血症，以及草酸钙性结石病。

苯溴马隆：适用于原发性和继发性高尿酸血症、各种原因引起的痛风以及痛风性关节炎非急性发作期。

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不良反应千万要当心

当然，“是药三分毒”相信大家也非常清楚。任何药物都不能保证说没有副作用，别嘌醇与苯溴马隆也是如此。

别嘌醇不良反应：

1.皮疹：可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹。如皮疹广泛而持久，及经对症处理无效，并有加重趋势时必须停药；

2.胃肠道反应：包括腹泻、恶心、呕吐和腹痛等；

3.白细胞减少，或血小板减少，或贫血，或骨髓抑制，均应考虑停药；

4.其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等；

5.国外曾报道数例患者在服用本品期间发生原因未明的突然死亡。

苯溴马隆不良反应：

1.胃肠损害：呕吐、腹痛、胃肠道出血等；

2.肝胆损害：肝生化指标异常、肝细胞损伤等；

3.全身性损害：乏力、水肿、胸痛、发热等；

4.神经系统损害：头晕、头痛等；

5.泌尿系统损害：血尿、少尿、尿频、肾功能异常、急性肾功能衰竭等；

6.免疫功能紊乱：过敏反应、过敏样反应等；

7.其他：结膜炎、血小板减少、白细胞减少、心悸、阳痿等。

2003年，苯溴马隆因肝毒性退出欧洲市场。研究认为多数肝损害病例（75%）发生在1个月内，而致死性肝衰竭发生在用药第11周-5个月后，可能意味着用药时间越长，肝损害程度越严重，预后越差^[2,3]。前段时间，药监局修订了苯溴马隆的说明书，总的来说强调了苯溴马隆使用过程中注意肝肾功能监测，预防肝肾毒性。

了解了别嘌醇和苯溴马隆的机制、适应证及不良反应后，再说说降尿酸治疗到底首选哪个药？

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降尿酸首选别嘌醇！

• 2020美国风湿病学会（ACR）指南中提到别嘌醇作为一线药物，慢性肾脏病3期以上患者，应选择黄嘌呤氧化酶抑制剂—别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物。

• 不管什么类型的血尿酸偏高，别嘌醇都可以较为满意地达到降血尿酸目标。而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能，对于尿酸排泄量较高者只能使用抑制尿酸生成药物。

• 别嘌醇降尿酸治疗可以保护肾脏^[4]。2017年中国肾脏疾病高尿酸血症最新指南认为别嘌醇使用如果在严格控制治疗剂量的情况下可具有保护作用，别嘌醇可降低血尿酸水平, 进而减少尿酸对肾脏的进一步损害。随着别嘌醇的长期应用，其对肾脏的保护作用逐渐被重视，尤其对于慢性肾脏病（CKD）患者，然而由于CKD患者对别嘌醇的排泄能力下降，也有研究者认为服用该药更易致严重不良反应。

• 别嘌醇有很好的心脏保护效果。有心力衰竭动物模型显示，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。另外，别嘌醇治疗可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流。

• 别嘌醇副反应更少。欧美的实践证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是1/56000，相较于苯溴马隆的1/17000风险更低。虽然中国汉族、泰国和韩裔患者的别嘌醇致命风险更高，但他们可以筛查HLA-B*5801等位基因来避免该风险。对于筛出基因后，别嘌醇的致命风险几乎不会发生。

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为啥不推荐苯溴马隆？

降尿酸治疗首选别嘌醇，推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测；别嘌醇治疗失败患者，优先选择非布司他，而不是选择促尿酸排泄药物。考虑与以下原因有关：

• 在使用苯溴马隆前需测定24h尿尿酸的排出量，如果患者24 h尿尿酸排出量>3.54 mmol，则应禁用此类药物^[5]。因为尿酸排泄过多再使用苯溴马隆后可能形成尿酸结晶，促进梗阻性肾病的发生或发展，最终导致终末期肾病。因此在使用苯溴马隆前确定患者的尿酸排泄情况非常重要。尿酸排泄量多者不适合使用促尿酸排泄药物。

• 苯溴马隆虽然对轻中度肾功能不全者有效，但存在着严重的肝毒性风险。这是苯溴马隆未能在美国等多个国家上市的原因。

• 促尿酸排泄药物会增加结石、尿酸肾病风险，所以对肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄治疗并不适宜。

综上所述，别嘌醇降尿酸治疗效果更佳、副反应更少，但在治疗期间仍需密切监测患者。

参考文献：

[1]杨会军，李兆福，万春平，等.尿酸盐转运蛋白在原发性痛风 及高尿酸血症中的研究进展［J］.中华中医药学刊，2013，31（9）：1891-1894

[2]刘杨从,李妍,张耕. 18 例苯溴马隆不良反应/ 事件分析[J]. 中国医院药学杂志, 2016, 36 ( 6 ): 507-510. DOI: 10. 13286 / j. cnki. chinhosppharmacyj. 2016. 06. 20.

[3]Suzuki T,Suzuki T,Kimura M,et al. A case of fulminant hepatitis, possibly caused by benzbromarone[ J]. Nihon Shokakibyo GakkaiZasshi,2001,98(4):421-425.

[4]LYONS AB,HASBOLD J,HODGKIN P D.Flow cytometric analysis of cell division history using dilution of carboxyfluorescein diacetate succinimidyl ester,a stably integrated fluorescent probe［J］.Methods Cell Biol，2001,63:375-398.

[5]中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[ J]. 中华内分泌代谢杂志,2013,29 ( 11 ):913-920. 

本文首发丨医学界风湿与肾病频道

本文作者 | 不二

本文审核 | 陈新鹏 副主任医师

责任编辑丨风禾  卡带

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