|
以糊涂心看世界，以平凡心过生活 早期胃癌NBI放大诊断流程： 发现病变后首先通过低倍放大观察背景黏膜的表面构造及辨别是否有分界线（demarcation line，DL），然后观察病变部位的白区（white zong）及血管来判断是否有异形而决定是否有癌。 一、无分界线（demarcation line，DL） 1、白区（white zong）正常： （1）、无异常血管，则为非癌； （2）、有血管异形，则为非癌。 2、白区（white zong）异常： （1）、无异常血管，则为非癌； （2）、有血管异形，则为非癌。 二、有分界线（demarcation line，DL） 1、白区（white zong）正常： (1)、无异常血管，非癌。 （2）、有血管异形，胃癌。 2、白区（white zong）异常： （1）、白区（white zong）不鲜明，（可借助醋酸染色见到异常的白区）见到襻状、点状、棒状等loop pattern，分化型胃癌。 （2）、白区（white zong）可以见到，但伴有螺旋状血管wavy micro-vessels判为低分化或未分化胃癌。 （3）、如见到绒毛状、颗粒状、乳头状，萎缩黏膜样和脑回状白区及其白区的变异（①小型化不规整化，②不鲜明化，③形状不一致，④方向性不同）伴有襻状、点状、棒状等口径不同、形状不一致的loop pattern血管，则判为分化型胃癌。 3、白区（white zong）消失， （1）、见网状走行的口径不一和形态不一致的mesh pattern。判为分化型胃癌。而完全mesh pattern（网状构造无断裂、变细或消失等）判为高分化腺癌。和irregular mesh pattern（网状构造断裂、变细、消失或不规则血管进入网络内的血管像）判为中分化腺癌，且常常黏膜下浸润。 （2）、见螺旋状走行的口径不同和形状不一致的wavy micro-vessels（rcorkcrew pattern和aimon vessels），判为未分化型胃癌。 【注意】以白区为主轴的NBI放大内镜诊断胃癌的优缺点：1、白区不同于血管，在低倍放大时也可观察到，与普通内镜观察保持了连续性；2、白区的变异不如血管丰富，易于整理：3、不同操作者之间对白区的认识偏差比血管少。 附:早期胃癌NBI放大诊断流程图： 【名词解释】 一、白区（white zong）： 放大内镜观察胃黏膜时，往往可见沿血管的白色边缘，尤其采用NBI光源时更加明显，这些白色边缘构成的黏膜微结构，可表现出管状、鳞状等特征（也即marginal crypt epithelium，MCE）。 白光放大观察到幽门腺的正常白区 NBI放大观察到幽门腺的正常白区 醋酸染色放大观察到幽门腺的正常白区 NBI放大观察到的胃底腺正常白区 二、mesh pattern（血管异形）： 看不到或者难以辨认白区，可以见到呈网状走行的网状血管（口径不一和形态不一致）。 1、完全mesh pattern（网状构造无断裂、变细或消失等）常见黏膜内高分化腺癌（血管粗细不均，虽然网眼呈大小不等，但每个网眼都存在，称为“劣质渔网”）
2、irregular mesh pattern（网状构造断裂、变细、消失或不规则血管进入网络内的血管像）常见中分化腺癌（血管网中断、缺失，呈不规则的网状，就好像渔网破了个洞，称“破渔网”）且黏膜下浸润不少见。
【注意】：网状血管mesh pattern也可以见于胃炎黏膜，癌与非癌的鉴别在于有无见异常血管像和分界线。 三、loop pattern（血管异形）： 可见到白区，可以见到从深部向表层走行的loop状血管，可以用口径不同和形状不一致来判断血管的不规整。
四、病变微结构的白区（white zong）分为4种: 1、绒毛状：由微小绒毛样结构的白区形成，其中可见点状或棒状血管。（高分化时，绒毛表现为残缺不全，称为“绒毛的破碎”；中分化时，绒毛变大变粗，表面可见异形的血管，被称为“绒毛的融合”；低分化时，病灶表面找不到绒毛结构，仅看到“烂麻绳”样的异形血管，称为“绒毛结构消失”）。
2、颗粒状、乳头状：由颗粒状、乳头状或者粗绒毛状样结构的白区形成，其中见loop血管。
3、萎缩黏膜样：由萎縮样黏膜白区形成，其中见loop血管。
4、脑回状：由明显粗大脑回状结构的白区形成，其中有loop血管。
但loop pattern的白区有4种变异： ①小型化不规整化：即与周围非癌黏膜相比，黏膜微结构呈小型化、不规整化（如大小不同等）；
②不鲜明化：白区不鲜明化（包括类似融合的消失），不鲜明化的特征是：1、血管不呈网状，而呈襻状（从深部向表层走行的血管），2、白区形成的黏膜微结构不鲜明，但可辨认；或者醋酸撒布后，可显示出绒毛状、颗粒状、乳头状及腺窝上皮样的微结构。往往病变中多可见到腺管密度较高的绒毛状、乳头状癌腺管。
③形状不一致：白区形成的黏膜微结构或白区本身非常清晰，但大小、形状各异。重要的是形状不一致的区域与周围胃炎黏膜的界限清楚。窝间部较宽的分化型胃癌多呈此形态。
④方向性不同：白区形成的黏膜微结构或白区本身的方向（白区的长轴方向）各异。且各型可合并发生。
以上各型可合并发生。 如：小型化不规整化 不鲜明化
如：形状不一致 方向性不同
如：不鲜明化 形状不一致
五、未分化型胃癌的血管像
1、corkscrew pattern 未分化型胃癌的典型NBI放大血管像为 Nakayoshi报道的 corkscrew pattern（即为微小血管相互结合疏松，分别爬行，呈螺旋样）。
即是血管间无相互连结，呈曲线或螺旋状，逐渐变细消失。典型的 corkscrew pattern为白区消失，血管密度降低，然而，实际上未分化型胃癌由非癌上皮成分构成的白区中，往往还可见与典型的corkscrew Pattern不符的血管。因此，将末分化型胃癌的血管重新命名为 wavy micro-vessels。 2、wavy micro-vessels 将无论能否见到白区，“血管间无相互连结，呈曲线或螺旋状，逐渐变细、消失”的血管像（无论血管密度），命名为 wavy micro－ vessels。
分化型胃癌出现的 mesh pattern为血管围绕腺管，呈网状走行，
分化型胃癌出现的looppattern的血管于上皮层形成的黏膜微结构中，从深部向表层走行。
而 wavy micro-vessels 明显有别于这种与腺管有关的走行。
wavy micro-vessels 出现于未分化型胃癌在黏膜内进展，而表层残留非癌黏膜的病例，也指白区中呈曲线或螺旋状走行的血管。此时，务必与分化型胃癌的loop pattern血管相鉴别。在未分化型胃癌，往往附近白区消失，见到 wavy micro-vessels。（血管网结构完全消失，仅看到形态不一的异形血管，就好像渔网烂的只剩下编制渔网用的麻绳了，称为“烂麻绳”） wavy micro-vessels也可用于表示一根一根的血管，对于判读非常细微的表现尤其有用。 3、raimon vessels（雷纹血管） 未分化型胃癌的另一常见血管像为雷纹血管，称之为raimmonvessels。雷纹是与中国的餐具相关的图案。
这种血管也见于表层覆盖有非癌上皮的未分化型胃癌。其特征是扩张、弯曲的血管爬行，呈雷纹样表现，几乎无管径差异，考虑为表层非癌上皮下方的血管，因癌的浸润，出现扩张、伸展、爬行的表现。
慢性胃炎也可出现类似的血管，但出现范围非常小。在病理上，对应于炎症细胞高度浸润的部位。
另一方面，未分化型胃癌的雷纹血管周围白区消失，往往由 wavy micro－ vessels（或 corkscrew pattern）取代。也有人认为雷纹血管也属于 wavy micro-vessels，考虑为其一个亚型。
本文作者：丁堃（人在镜途），副主任医师，中国摄影家艺术协会会员，江西省医院协会急救中心（站）管理专业委员会委员，江西省整合医学会胰腺病学分会委员，江西省研究型医院学会消化分会委员，上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，1982年毕业于江西赣南医学院。曾在上海静安区中心医院消化内科、中山大学附属孙逸仙纪念医院全国消化内科医师进修班、上海长海医院第五期ERCP班、西安西第54期全国消化科主任学习班、上海中山医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、上消化道出血内镜下止血术、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射(ESVD)及套扎术、透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术、胃镜引导鼻空肠营养管置入术及消化道动力检测等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补了上饶市医院的空白。 |
|
|
