 冠心病 一、怎么这么多的心肌缺血 经常有患者朋友因为胸闷不适等症状说自己有“心肌缺血”；或者某某医生看过心电图后说有“心肌缺血”，有的已经按照“心肌缺血”治疗了许久；我们带学生查房也会经常评估冠心病患者是否有心肌缺血发作，并是否存在心肌坏死。 那么到底什么是心肌缺血，心肌缺血的临床表现是什么，心肌缺血是一种病么？心电图有变化就是心肌缺血么，单靠心电图诊断“心肌缺血”并用药治疗靠谱么？ 二、心脏怎么供血的 我们先了解一下心脏是怎么供血的？给心脏输送血液的血管称为冠状动脉，有三个主支，既左前降支、左回旋支和右冠状动脉，分别供应心脏一部分区域的心肌，如前降支主要供应前室间隔、左心室前壁，回旋支主要供应左心室侧壁和后壁，右冠状动脉主要供应后室间隔、右心室和左心室下壁/后壁。  心脏的冠状动脉 许多病友做冠状动脉CT或者冠状动脉造影就是看这些主要血管及其分支是否存在斑块、血栓和狭窄，评估狭窄的程度（百分数）。冠状动脉造影还可以评估冠状动脉的血流供应，血流分为正常、减慢、严重减少和无血流，以及是否存在其他血管的侧支循环。 三、心肌缺血到底是怎么回事 心脏一刻不停地工作，为全身的器官组织包括其自身供应血液，血液中含有代谢需要的营养物质和氧气。心脏在做功的同时自身也消耗大量的营养和氧气，这些都来自三支冠状动脉的血液供应。当心脏活动增强时，如运动、情绪激动或者餐后，心肌消耗的营养和氧气增加，正常情况下冠状动脉扩张，血流相应增加，以满足心脏增加的需求和消耗，保持心脏营养（氧气）供应/需求（消耗）之间的平衡，不至于发生因消耗增加和/或供应不足导致心肌缺血（缺氧）。  心肌缺血导致的心电图变化 冠状动脉严重狭窄，又没有很好的侧支循环代偿，相应部位的心肌血流可能减慢或者减少，这部分心肌运动也会受到影响，导致心肌运动减弱甚至无运动，影响心脏的功能。如果冠状动脉内斑块破裂和血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞，相应部位心肌血流完全中断，临床表现为急性心肌梗死。慢性闭塞往往存在侧支循环的形成和代偿，不一定会发生急性心肌梗死，临床经过相对平稳。  冠状动脉狭窄导致心肌缺血 冠状动脉痉挛导致管腔狭窄，冠状动脉夹层、畸形、肌桥、炎症、栓塞等都可以导致血管狭窄/闭塞，导致心肌缺血甚至发生坏死。 除了冠状动脉疾病，肥厚梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄以及肺栓塞等心脏疾病也可以出现心肌缺血和发生类似心绞痛的表现。 低血压/休克、严重贫血和低氧血症、一氧化碳中毒等造成心肌供血/供氧减少，也可以导致心肌缺血和坏死。另外，严重甲亢心肌氧耗增加，肥厚的心肌更容易缺血。 血压控制不好或者过高，心率过快或者严重焦虑状态增加氧的消耗，心率过慢心脏排血量下降导致心脏供血减少，这些都可以诱发或者加重心肌缺血，诱发心绞痛。 四、心肌缺血的临床表现 那么心肌缺血的临床表现有哪些呢？ 1. 首先伴随缺血发作会出现心绞痛，多在体力活动、情绪激动当中发生，也有饭后发生的，寒冷刺激更容易发生，休息数分钟或者舌下含服硝酸甘油1-3分钟后缓解，总的持续时间一般不超过15分钟。不是所有的心肌缺血发作都会导致典型的心绞痛。 2. 心电图变化，冠心病患者无缺血或者心绞痛发作时，心电图多数正常或者没有变化。伴随心肌缺血和心绞痛发作，心电图可以表现为ST段和T波变化，并随着缺血和心绞痛的缓解，心电图随之发生演变，直至回复到原来的基础状态。如果发生心肌梗死，心电图往往出现ST段抬高、T波倒置和Q波形成等动态演变过程。ST段抬高心肌梗死大部分遗留r波降低/缺失和病理性q波。长期冠心病尤其存在缺血性心肌病患者，可以伴随持续异常的心电图表现。 3. 心律失常和猝死，心肌缺血可能导致心肌电活动不稳定，发生室性早搏、室速，甚至导致室颤和心脏猝死。急性心肌梗死患者一半以上的死亡发生在到达医院之前，其中绝大多数是因为发生室颤导致的死亡。 4. 心肌梗死，间歇的心肌缺血导致心绞痛发作，严重持续缺血和急性血流中断导致心肌组织坏死， 血液中肌酸激酶MB（CK-MB）和肌钙蛋白升高，临床表现为心肌梗死。根据心电图变化，心肌梗死分为两种，既ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死。 5. 急性心衰/心源性休克，心肌缺血/坏死导致心室壁运动减弱或者消失，影响心脏收缩/舒张功能和心脏射血，心律失常（快速和缓慢）进一步使得心脏排血量下降，如果发生机械并发症（如心脏游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂/功能不全），则心脏功能难以维系，直至发生心源性休克。 6. 慢性心衰，心肌梗死后心脏会出现结构重塑，表现为心肌逐渐纤维化，心脏扩大，影响心脏功能和发生心力衰竭。前壁大面积心肌梗死往往伴随室壁瘤形成，相应部位心肌往往无运动甚至出现矛盾运动，更容易发生心衰，并可导致心律失常和心腔内血栓形成。另外，心肌梗死后心慢性持续缺血和间歇缺血发作仍然常见，并且可能再次发生心脏血管事件（心肌梗死和不稳定性心绞痛），久而久之，心脏扩大、心力衰竭和心律失常是常见的晚期临床表现，称为缺血性心肌病。  心肌梗死导致心律失常 五、正确解读心肌缺血 心电图正常不能排除严重冠心病，心电图ST段和T波异常见于许多种疾病，如果不结合病史、临床表现和其他检查结果，不进行动态的心电图观察，单纯心电图异常不能诊断冠心病和判断为心肌缺血，更不能轻易用药。诊断冠心病和判断是否存在心肌缺血需要客观的依据，需要综合分析，需要动态观察。 心肌缺血是心肌血液（氧）供需失衡的结果。无论供血（氧）减少，如冠状动脉严重狭窄、严重贫血，还是需求增加如运动中，抑或消耗增多，如甲亢、心动过速发作，或者两者同时存在，如贫血时，都使得供应无法满足需求或者消耗，造成心肌局部或者整体缺血，并产生一系列的病理生理变化。心肌缺血是冠心病患者主要的病理生理过程，心肌缺血并不是一个独立的疾病，临床也不宜基于心电图单独诊断心肌缺血，并进行所谓的抗缺血治疗。 对于心血管疾病高危个体，如男性，肥胖和运动少，患高血压、糖尿病、高血脂，吸烟者，应积极就诊和有效干预，预防心血管事件（如心肌梗死、脑梗死）和血管性死亡。一旦有胸痛发作，应及时到医院就诊。严重胸痛舌下含服硝酸甘油5分钟后不缓解，应立即呼叫急救中心。对于急性心肌梗死患者，时间是心肌，时间是生命。 小贴士：
 冠心病的介入治疗（支架置入） |
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