董建华诊治热病阴伤证的临床经验

一凡e2qfuian1d 2019-01-09

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作者/郝瑞福

主题词 热证／中医药疗法阴虚／中医药疗法＠董建华

热病阴伤是温热病过程中一个重要的病理机制，在此基础上所发展成的温病学说以及清热养阴生津法，作为中医临床探讨的课题，曾受到历代温病学家的重视。“留得一分津液，便有一分生机”这一精辟论述，高度概括了养阴保津在热病中的地位和作用。导师董建华教授集五十余年临床经验，对热病阴伤证治有独到的见解，治疗上注重养阴生津、顾护津液、培本祛邪，用药轻灵精当，理法方药丝丝入扣，因而疗效显著。笔者在跟随导师学习过程中，把先生诊治热病阴伤证的临床经验加以整理，以飨同道。

1.辨热病主症特性 示阴伤基本病理

董老认为热病是由温热毒邪引起，具有易于伤阴，以热象偏重为特征的外感疾患。其发生虽有“外感不外六淫”之说，但在临床上，根据四时气候的特点，可归纳为风、暑、湿、燥四大类致病因素。并指出发热、汗出、昏谵、动风、斑疹、白痦是热病过程中的六大特征性症状，其中发热类型与汗之有无两大症状的具体分析，更加体现了热病阴伤的特点，认为发热是各种热性病的共有症状，一方面是邪正相搏，正气抵抗邪热的一种防御，另一方面，也会消耗正气，损害机体。他把热病发热分为六种类型，均不同程度地体现了热邪侵犯机体所致正邪相争、津液耗损的病理过程。

热病初起的低热，多为恶寒发热并见，为邪留卫表，伴见微汗、轻渴、舌边尖红、苔薄白欠润或薄黄而干等肺卫津伤轻症；中期的一脚热，热势很高，持续的时间较长，同时见有大汗出、口渴、面红赤、脉洪大等症状，为里热亢盛，蒸腾津液外泄的征象，具有明显的津液耗伤表现；邪在少阳的往来热，多为温热挟湿所致，伴见口渴、苔腻，为邪留少阳半表半里，气机不利，不化津液而成湿，具有湿滞和津伤双重特点；气营两燔时的起伏热，热势时起时伏，波动较大，同时伴有汗出、烦渴、舌红绛、苔黄燥等症状，为热燔气营，灼伤津液而成；热入营血时的灼热，以夜间为甚，常伴见舌质红绛、口渴或反不渴、神昏症状，此为邪入营血，伤及营阴，劫灼营血所致；疟疾时的定时热，伴见但热不寒或热多寒少，舌千口渴，此为阴气先伤，阳气独发而成；热病后期的低热，常有口干舌燥、喜饮症状，为津液未复，余邪未净之征。

可见发热类型虽因致病因素与感邪部位不同，热病病期的差异而不同，但因发热所致的津伤液耗的基本病理却是共同的，而且热病由表入里，由浅入深的发展，反映了邪热亢盛，阴津损伤不断加重的病理转化。

汗之有无，量之多少，性质如何？对于辨别证候类型，观察阴津损伤程度以及预测转归，都有十分重要的意义。董老根据多年的临证经验，总结出汗出异常的六种类型，包括无汗、微汗、大汗、臭汗、粘汗和战汗。其中无汗是指应汗不汗，一是见于寒邪束表，表寒里热，为里有伏温，复感外邪所致；二是见于邪热入营，灼伤营阴，不能作汗。微汗为周身渍渍汗出，但量不多，为邪郁肺卫，其病在表，津伤较轻；大汗为汗出不止，为暑热内蒸，迫津外泄而成，汗出愈多，津气愈伤；臭汗为汗出味酸而臭，乃湿热之邪恋于与分，郁蒸肌表，汗出连绵不断，亦有伤阴之势；粘汗即汗出如油，为阳不敛阴，阴阳两脱，精气将尽之危象；战汗为正邪相争所致，若战汗不解，为津气内伤，正不胜邪之象。因此汗出异常为邪热蒸腾津液，迫津外泄所致，都伴有不同程度的津液损伤。

临证之时对发热类型、汗出异常的具体分析，对于判断病位所在，病情轻重，津伤程度及辨证论治，均有十分重要的作用。这与前贤所述的“温病不伤胃津，必耗肾液”、“温病易伤其阴”、“温为阳邪……最善发泄，阳盛必伤阴”、“热病未有不耗阴者”以及“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也”的观点是一致的。

2.注重养阴生津法 护津顾本以祛邪

热病为感受温热邪毒所致，易于化燥伤阴，因此，董老历来主张治疗热病在清热祛邪的同时，必须注重凉润救阴，不可妄投辛温发散之品，以防劫阴耗液，产生变证。受“存得一分津液，便有一分生机”的启发，董老非常重视生津救阴在热病治疗中的作用，指出阴液的存亡，对于热病的预后顺逆有着决定性作用，他根据自己多年的临床经验，概括出治疗热病之十五大法，其中的生津法与滋阴法，充分体现了其诊治热病注重养阴生津的学术思想。归纳起来主要有：

2．1 滋润肺胃以养阴：主要适用于秋燥、风温、冬温灼伤肺胃，阴伤津耗，表现为低热，口渴喜饮，干咳无痰，舌红少津等症状。常用沙参、麦冬、元参、玉竹、花粉、石斛、桑叶、川贝母润燥养阴；若为燥邪伤肺，肺阴耗伤，出现身热，口渴，干咳或痰中带血，胸痛，舌红而燥者，治疗重在清燥润肺，可选用麦冬、元参，杷叶、阿胶、炒杏仁、桑叶等品。

2．2 清解余那以生津：主要用于各种热病后期，胃阴受伤，余邪未清，表现为低热，口渴，纳呆，舌红少苔，常选用沙参、麦冬、竹叶、石斛、生石膏等。

2．3 熄风潜阳以救阴：主要用于春温、湿温、秋燥、冬温等病。热邪深人下焦，劫灼肝肾真阴，症见手足蠕动，抽搐无力，舌绛而晦无苔，脉沉细数少力，此当选用三甲复脉类育阴潜阳

2．4 酸苦泄热以育阴：主要用于暑温后期，热灼肾阴，水不制火，表现为心烦、消渴、舌质红绛、脉细数。常用乌梅、黄连、麦冬、生地、元参、阿胶酸苦泄热，壮水制火。

2．5 清热透邪以养阴：主要适用于热病后期，阴虚内热，邪伏阴分，症见夜热早凉，热退无汗。选用银柴胡、青蓠、地骨皮、鳖甲、知母、丹皮以清热养阴而透阴分余邪。

但在临床之时，病情错综复杂，并非只用单纯养阴生津之法，常与他法相配，如热病初起，邪犯肺卫，虽伤津轻微，但须辛凉透解勿伤津液，在银翘散或桑菊饮中酌情选用沙参、花粉之品配芦根生津；若素体阴虚，复感外邪而成表实里虚之候，则宜滋阴发汗。用玉竹、生地、花粉养阴生津扶正，配豆豉、白薇、薄荷、黄芩泄热透邪；若燥热灼肺，损伤肺阴者，可用辛凉清润之法，以沙参、麦冬、梨皮润燥养阴，配桑叶、杏仁、贝母、山梔辛凉宣肺，清润并举。此外诸如清气保津的白虎法；清心凉营以护营阴的清营汤法；凉血解毒而顾护阴血的犀角地黄汤及益气固阴的生脉法；通腑泄下以存阴的承气法等，均有养阴生津法意，以顾护正气。董老认为在临证过程中，根据患者素质、热病不同阶段中津液耗伤程度的轻重，而选用不同的养阴生津之品，或纯用养阴生津之法，或寓于他法之中，对于防止热病的传变，提高热病疗效，均有十分重要的意义。

3.临床验案举例

3．1春温伤阴案

李某，女，54岁。1960年3月10日初诊。近日发烧，伴有头痛，咳嗽气促，口干喜饮，汗出，尿黄，舌质红无苔，脉洪大。辨证：冬寒内伏，郁久化热，复感时邪，伏气外出气营。主法：宣透伏热，清气生津。方药：桑叶10g，连翘10g，薄荷5g，甘草3g，黄芩5g，山栀6g，花粉10g，元参10g，生地10g，麦冬10g，生石膏15g（先下），知母10g，梗米3g。

进上方2剂，外邪得泄，内伏郁热渐减，伤阴之象明显好转，热势渐退，舌干转润，因咳逆有痰，宗原意加化痰利肺之品，处方：牛蒡子6g，连翘10g，杏仁10g，桔梗5g，川贝母6g，生石膏10g（先下），知母6g，山栀6g，甘草3g，生地12g，元参6g，麦冬10g。继服3剂，热势已退，咳逆亦平，略思饮食，舌红转淡，脉象见缓，病情近愈，继以清养肺胃而善其后。药用：生石膏10g，竹叶5g，梗米6g，沙参15g，半夏5g，麦冬10g，山药10g，扁豆12g，桑叶6g。服1剂痊愈

按：本例病属春温，为“伏气温病”，由于伏寒化热，自内而发，所以最易化热伤阴。本患者为外邪引发，伏气发于气营，故症见发热、头痛、咳嗽、口干、尿黄、舌红无苔、脉洪大等热灼伤阴之象。治疗以清热养阴为主，佐以宣透。初诊以白虎清气，生地、元参凉营养阴，再配桑叶、连翘、薄荷、山梔山栀轻宣透表以达邪，药后见效明显。二诊时宗原方意，加牛蒡子、桔梗升提肺气，杏仁、贝母化痰止咳，最后用竹叶石膏合沙参麦冬两方意加减以善其后。可见伏气温病，非一汗即解，须在清透之中，配以养阴生津，方能奏效。

3．2热伤营阴案

李某，男，23岁。1984年11月5日初诊。近年来，低热不退，午后为甚，心慌心烦，气短，胸闷，眠差多梦，口干，尿黄，舌红苔少，脉细数。辨证：心营不足，感受温邪。主法：益营安神，透达温邪。方药：银柴胡10g，黄芪10g，青蒿10g，白薇10g，芦根20g，白芍10g，知母6g，生地10g，生龙牡各15g（先下），桑叶6g，菊花10g。

11月15日复诊：服上方6剂，低热渐退，心慌眠差口干尿黄舌脉同前，温邪已有外达之机，心营未复，再以益营养心清热安神：药用：生地10g，元参10g，沙参10g，麦冬10g，花粉10g，白芍10g，丹参15g，夜交藤15g，珍珠母20g（先下），芦根20g，青蒿10g。

三诊：上方6剂，低热退净，诸症均减，唯感口干心慌，小便仍黄，舌淡红，苔薄黄，脉细数。再以养阴安神，通利小便以导热外达。药用：生地10g，元参10g，麦冬10g，太子参10g，石解10g，天花粉10g，萆薢10g，晚蚕沙10g（包），车前子10g（包），珍珠母20g（先下），生白芍10g。6剂后病愈。