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叶天士《温热论》 一、重点背诵原文 [原文]1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。（1） [原文]2．大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气：如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手变错，反致慌张矣。（8） [原文]3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初表辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。（2） [原文]4．不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（3） 二、名词 1、上受：见于叶天士《温热论》，指温病的感邪途径，即温邪从口鼻而入，先犯手太阴肺，即见肺卫表证。 2、逆传：温邪自手太阴肺卫传至手厥阴心包的过程，被称为逆传。 3、透风于热外：此语出自叶天士《温热论》，指出温热挟风的治疗方法，即挟风宜辛凉中加轻清疏散之品，如薄荷、牛蒡子等，使风从表而出，不与热相搏。 4、渗湿于热下：此语出自叶天士《温热论》，指出温热挟湿的治疗方法，挟湿宜辛凉中加甘淡渗湿之品，如芦根、滑石等，使湿邪分利从下泄，不与热相搏。 5、两阳相劫：此语出自《温热论》，两阳：指风与温热皆属阳邪；两阳相合，耗劫津液，临床导致清窍干燥的病候。 6、浊邪害清：此语出自叶大士《温热论》，湿与热合谓之"浊邪"，湿热相搏热蒸湿动、蒙蔽于上，阻遏清阳，清窍为之壅塞，出现耳聋、鼻塞等症，故称为浊邪害清。 7、战汗：凡在温病发展中正邪相持气分，正气奋起鼓邪外出，病者突然战栗，继之全身汗出即称之为战汗。 8、益胃：益胃是叶天上《温热论》中提出温邪始终流连气分的治疗大法，该法以轻清之品，清气生津。宣展气机，并灌溉汤液，以振奋正气，经过战汗，使气机宣通，腠理开泄，邪气随汗外透。 三、如何理解叶氏“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”？ 1、“辨营卫气血虽与伤寒同”：伤寒与温病同属外感热病，叶氏提出“辨营卫气血”与“伤寒同”，是指其发展传变均具由表入里，由浅入深的一般规律。伤寒虽以六经分证，亦影响到卫气营血的病机变化。故言“同”，但是，此“同”并非完全相同。 2、“若论治法则与伤寒大异也”：伤寒与温病是两类性质不同的外感热病，温病初起邪在肺卫，治以辛凉解表；若有湿浊兼夹，邪在少阳时多见少阳三焦病变，治以分消上下，温病里结阳明时，多见湿热积滞交结胃肠，治以轻法频下；病程中易伤津液，重视养阴生津；病至后期多见虚热证，常要滋养肺胃或肝肾之阴。伤寒初起寒邪束表，治以辛温解表；邪在少阳多见足少阳胆经病变，治以和解表里；里结阳明时多见实热燥屎结于肠腑，多用猛下之法；病程中易伤阳气，重视顾护阳气；病至后期多见虚寒证，每需补脾肾之阳气。故叶氏说：“若论治法则与伤寒大异也”。 四、试述温邪在卫的治法与失治后的表现 1、温邪在卫的治法 “在表初用辛凉轻剂” 挟风者——“透风于热外”辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡之属以疏散风热 挟湿者——“渗湿于热下”辛凉轻剂中加芦根、滑石之流以甘淡渗湿 2、失治后的表现 温热夹风失治——“清窍必干”：如温热夹风失治，则风与温热俱属阳邪，两阳相合，必耗伤津液，津液一伤，则邪火愈炽，因无津上荣，必然会出现口鼻等头面清窍干燥之象，即“风夹温热而燥生”。 温热夹湿失治——“清窍为之壅塞”：如温热夹湿失治，则湿热相搏，热蒸湿动，蒙蔽于上，清阳之气被阻遏，必然出现耳聋、鼻塞、头目昏胀、甚或神识昏蒙等症，即叶氏所云“浊邪害清”之候。 五、试述湿热里结与伤寒里结运用下法有何不同 伤寒腑实证为邪已化热入里，劫烁津液形成燥屎，表现大便干结，故下之宜峻猛，以期急下存阴；湿热类温病之里结阳明多系湿热与肠内结滞相互搏结，而非有燥屎，故下之宜轻宜缓。伤寒里结属于燥热所致，用下法后见大便溏为腑实已通，燥结已去，邪热已尽，不可再下；湿热类温病之里结，大便溏为湿滞未尽，因湿性粘腻重浊，非能速化，可轻法频下，必见大便成形是为邪尽，不可再下，即叶氏所谓“以粪燥为无湿矣”。 六、为什么叶氏说“救阴犹易，通阳最难”？何谓“救阴不在血，而在津与汗”？ （1）温邪属阳，热变最速，易耗伤津液，治疗总以清热保津为基本原则。且滋阴之品性偏甘凉，用于温热病正合“热者寒之”，“燥者润之“的原则，以使热退阴复而病愈，故叶氏曰：“热病救阴犹易”湿热留连，气机郁阻，既不能过于寒凉清热，致湿邪不去，气机更不能舒展，亦不能滥用温运，苦燥化湿，以致有助热伤津之弊。故曰“通阳最难”。 （2）关于“救阴不在血，而在津与汗”，王孟英说“言救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液以化也”。故从汗的状况，可以测知热势与津液的程度，治疗上要防汗过多而损津液，“津”是救阴的要着，因为温病过程中始终存在着热与津指盛衰消长变化的矛盾。热盛必伤津，津伤热更甚，故温病救阴，不是到阴竭时才救，而是时刻顾护。去邪护津，邪去津安。补血药厚重呆腻，用其救阴，不但血不能生，津难得充，反而会恋邪助邪，故说“救阴不在血，而在津与汗”。 薛生白《湿热病篇》 一、重点背诵原文 [原文]1．湿热证，始恶寒，后但热不象，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。（1） [原文]42.湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。（9） 二、名词解释： 1、阳湿：见于薛主白《湿热病篇》，为湿邪伤表，湿己化热之候，症见恶寒发热，身重关节疼痛等。 2、阴湿：见于薛生白《湿热病篇》，为湿热病初起，湿邪伤表而未化热之证，症见恶寒无汗，身重头痛等。 3、主客浑受：此语见于薛生白之《湿热病篇》，“主”，指正而言，“客”指病邪，此指暑湿病邪，“主客浑受”即为暑湿病邪久留，乘精血正气亏耗而深入阴分和血脉之中，与瘀滞之气血互结，胶固难解，而形成络脉凝瘀之顽疾。证见神识昏迷，默默不语，口不渴等。 三、试述湿热证的发生发展规律及病变特点 （1）湿热病多由脾胃内伤，湿饮停聚，外感湿热，内外相引而发病。 （2）外感湿热之邪多由上受，从口鼻而入，直趋中道，归于膜原，终归脾胃。 （3）湿热病属阳明太阴经者居多，以脾胃为病变中心，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。 （4）若阳明太阴湿热内郁化火，表里上下充斥肆虐，可窜及少阳或厥阴，导致耳聋、发痉、发厥等变局。 四、阴湿伤表、阳湿伤表的异同比较 五、结合所学条文，试述所谓“凭验舌以投剂，为临证时要诀” （12）湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。（10）湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味， （13）湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。 上三条同属中焦湿热而湿重于热，主要以舌诊来辨别。即分别为舌遍体白，舌白及舌根白、舌尖红，以此来判定湿与热的偏胜程度。足见验舌对于湿热病的重要性，临证时还当四诊合参，全面分析。 |
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