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然后点右上角“…”菜单，选择“设为星标” 老王和老李是一个社区的糖尿病友，目前两人都被糖尿病肾病困扰着。他们的故事却不尽相同：老李一直很好奇老王为啥被诊断为糖尿病那么多年了，去年才检出尿蛋白。其实老王从发现尿蛋白开始，每天都担心尿毒症毁了自己。他也很好奇，老李这些年的糖尿病肾病怎么保养的。 本期有声讲“糖”有幸邀请到重庆医科大学附属第一医院的李启富教授，李教授将分享他近期在糖尿病肾病患者的饮食营养防治中的一些总结及经验。 糖尿病肾脏疾病也称糖尿病肾病，即DKD，是指糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病的主要微血管并发症之一，糖尿病肾病也是导致终末期肾病的重要原因。有报道称，我国的2型糖尿病患者有10%~40%的人发生DKD。 图示：2010年至2015年我国住院患者中糖尿病肾病和肾小球肾炎相关慢性肾脏病的流行趋势[1] 问 为什么糖尿病患者容易发生肾病呢？ 答 主要与一些风险因素有关，包括年龄、性别、种族、病程、血压、肥胖、高盐饮食、血脂异常、肾毒性药物等等。所以防止糖尿病肾病需要综合的管理，综合的干预。糖尿病肾病应早期筛查，早期诊断和治疗，因为糖尿病肾病早期是可以逆转的，而发展到终末期时一些干预是没有任何效果的。此外，DKD也与心血管事件有关。所以从延长患者寿命、改善生活质量考虑，应尽早防止DKD的发生和发展。 图示：导致DKD发生的风险因素[2] 问 如何预防和延缓DKD的发生呢？ 答 这就需要多方面的干预，包括现在已经有足够的证据显示，合理的降糖治疗能够延缓DKD的发生和发展，合理的降压治疗对DKD的发生和发展也是有用的。 今天就糖尿病肾病（DKD）的营养治疗做一些分析。 预防DKD的发生，包括早期筛查，改变不良的生活方式，控制血糖和血压。 延缓疾病进展，适用于出现蛋白尿或肾小球滤过率减少的DKD患者。 针对晚期的DKD患者，特别是终末期肾病的DKD患者的治疗。 DKD的防治应该强调早期筛查、早期发现、综合干预，不管1型糖尿病还是2型糖尿病，都应该在病程早期的时候查尿常规、尿蛋白，特别是尿白蛋白、血肌酐、C3、肾小球滤过率，所以应该重视早期的干预。早期的干预包括控制血糖、血压、减肥，避免使用肾毒性药物。 有研究显示，有效的综合干预可以减少2型糖尿病患者的肾脏事件和死亡风险。既往有研究显示，运动、戒烟、限酒，限制钠盐的摄入，甚至体重控制都是对肾病有好处的，所以对一些腹型肥胖的患者应该通过运动，饮食控制来减少腹型肥胖，通过戒烟来减少DKD的发生发展。此外，以前我们认为蛋白摄入减少，比如降到0.6 g/kg/d对糖尿病肾病是有好处的。但现在研究显示，蛋白的过度限制对糖尿病肾病的发生发展并无好处。来自中国山东济南的Meta分析显示，对于糖尿病患者进行随机对照干预，纳入了11项研究，最终发现低蛋白饮食并不能减少糖尿病患者肾小球滤过率的下降，也不能阻止蛋白尿的发生。所以不管是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，中国新的2型糖尿病防治指南已经推荐蛋白的摄入大约为0.8 g/kg/d。当然蛋白摄入过多肯定对肾功能下降，以及尿蛋白的增加是不利的，因而也不推荐高蛋白饮食，比如超过1.3 g/kg/d的摄入。有一点需要强调的是，对于透析患者，蛋白的摄入需要增加，因为这样有助于保存患者肌肉的容量和功能，有助于增强患者的抵抗力，因此对于透析患者并不限制蛋白摄入，甚至鼓励蛋白的摄入。蛋白的摄入主要是优质高等蛋白质，主要从家禽、鱼类中获得。 高盐饮食是我国特有的饮食习惯，研究发现高盐饮食可以升高血压和蛋白尿，增加肾脏事件以及心血管事件的风险。有研究显示，盐的摄入限制在6 g以下，可以降低血压和蛋白尿，如果给予ACEI和ARB（RASS系统的抑制剂），那么可以很好的保护肾功能。也有研究表明，如果是极低的钠盐摄入，比如尿钠<50mmol><6 g/d），但是也不能低于3=""> 以前有研究显示，低碳水化合物饮食、地中海饮食、素食，可能对降血压，阻止糖尿病肾病有好处，但现在发现这些依据不充分。研究显示糖尿病饮食应该是平衡饮食，能量的供应应该以碳水化合物为主，占50%~60%，其中10%~20%是蛋白质，10%~20%是脂肪。所以现在推荐平衡饮食，当然饮食能量的总量应根据不同的个体来计算和控制。比如，比较肥胖的人，能量的总量是要降低的，而比较瘦的人可能需要适当增加能量的总摄入。 图示：DKD食物“金字塔”[3] 糖尿病肾病的治疗是综合性干预治疗，除了饮食、运动以外，降糖、降压是非常重要的。我们现在推荐糖尿病患者的血压一般要降到130/80 mm Hg。有高血压的患者推荐ACEI或ARB作为首选，有可能双倍剂量的ACEI或ARB能够更多的阻止糖尿病肾病的进展。 降糖治疗也是非常重要的，但是现在发现一些降糖药物，特别是SGLT2 抑制剂，除了降糖作用外，还有独立于降糖以外的肾脏保护作用。在EMPA-REG 研究中发现，恩格列净能够使糖尿病肾脏终点的风险下降39%，这个结果是二级终点。在另外的CANVAS研究中也发现2型糖尿病患者使用卡格列净能使肾脏复合终点（包括肌酐翻倍，ESRD、肾脏疾病风险、肾脏死亡）总的风险下降40%，其中蛋白尿进展风险下降27%。在DECLARE研究中相比安慰剂达格列净也可以使肾脏终点，包括eGFR下降40%~60%、新发ESRD、肾脏疾病死亡总的风险下降47%。从这些终点事件中发现，SGLT2抑制剂对糖尿病肾病是有明显的治疗作用的。最近有最新研究是以肾脏结局作为终点的CREDENCE研究中，发现2型糖尿病合并CKD患者在使用卡格列净后可以明显减少肾脏终点事件，CREDENCE研究进一步证实卡格列净有降糖以外的肾脏保护作用。也可能以后糖尿病肾病除了二甲双胍作为首选外，SGLT2抑制剂被作为糖尿病肾病的首选或备选药物也未可知。 李启富，博士，教授，博士生导师。现任重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任，重庆市糖尿病中心主任，中华医学会糖尿病学分会常委（微血管并发症学组组长），中国医师协会分泌代谢科医师分会常委，重庆医师协会分泌代谢科医师分会会长，重庆市卫生局内分泌科质量控制中心副主任。曾任重庆市糖尿病专委会主任委员。2013年获“重庆市有突出贡献中青年专家”称号。获国家自然科学基金、教育部博士点基金等共20余项；获得中华医学奖1项、重庆市科技成果奖2项。发表论文百余篇（Diabetes Care、JCEM、Endocrinology等杂志发表SCI近50篇）。研究兴趣为糖尿病并发症及原醛症。 参考文献： 1. Zhang L, Long J, Jiang W, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375(9):905-6. 2. Menini S , Iacobini C, Pugliese G , et al. Crit Rev Food Sci Nutr. 2018 Jul 3;58(10):1671-1680. 3. Ko GJ, Kalantar-Zadeh K, Goldstein-Fuchs J, et al. Nutrients. 2017 Jul 31;9(8). |
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