陆战队战术作战伤员救护（Tactical Combat）

火线救护基本管理方案

1.  还击并掩护。 2.  如果适宜，指导或期望伤员继续战斗。 3.  如果可能，指导伤员移动至隐蔽处，实施自救。 4.  设法让伤员免受进一步创伤。 5.  应当从燃烧的车辆或建筑物中救出人员，并转移到相对安全的地方。采取阻止燃烧过程的任何行动。 6.  如果战术上可行，立即阻止危及生命的外部大出血：   A. 如果有能力，可以指导伤员通过自救控制出血。   B.  使用CoTCCC推荐的肢体止血带用于在解剖学上适合止血带使用的出血，如四肢出血或交界部位出血。   C. 根据军装/制服上的染血区判断出血位置，并将肢体止血带垂直绑扎在衣服上对应的近端位置。（火线救护时不要随意移动伤员衣服）   D.  如果危及生命的出血部位不明，将止血带“高且紧”（尽可能靠近端）用在受伤的肢体上，并将伤者移动到隐蔽处。 7.  气道管理通常最好推迟到战术区救护阶段。

战术区救护基本管理方案

1.   根据单位战术标准操作程序（TSOP）和/或战斗演习，建立安全战术防卫周界。保持战术态势意识。

2.  按要求分类伤员。精神状态改变的伤员应立即解除携带的武器和通讯设备。(战场上血的教训)

3.  大出血

A.   评估不明出血和控制所有的出血源。如果还没有做的话，使用CoTCCC推荐的肢体止血带控制解剖学上适合止血带使用的危及生命的外部出血，或任何创伤性离断伤。在出血部位2-3英寸以上，直接用于皮肤上。如果第一个止血带未能控制出血，与第一个并排使用第二个止血带。 B.   对于不适合肢体止血带、可压迫的（外部）出血，或作为解除止血带的配合处理，使用战斗纱布作为CoTCCC止血敷料的选择。 其他替代止血辅助剂： Celox纱布或 Chito壳聚糖纱布或 X-Stat止血海绵（对深部、窄道交界伤最好） 使用止血敷料应至少直接压迫3min（X-Stat为可选）。每种敷料都有不同的效果，所以如果敷料不能控制出血就弃之，换一块同种新的或新种类的敷料。（注：X-Stat海绵不可揭除，但可在其上加XStat海绵、其他止血用品或创伤敷料。）  如果出血部位适宜使用交界止血带，立即应用CoTCCC推荐的止血带。一旦止血带准备就绪，请勿延误应用止血带。如果交界止血带不可用或正在准备交界止血带，应用止血敷料并直接压迫。

4. 气道管理

A.有意识、没有发现气道问题的伤员： - 不需要气道干预 B. 无意识、无气道梗阻的伤员： - 将伤员置于恢复体位 - 提颏或抬下颌动作，或 - 鼻咽气道插管，或 - 声门上气道插管 C.  伤员气道梗阻或即将发生气道梗阻： - 有意识的伤员选任何体位，以最好的保护气道，包括坐姿。 - 提颏或抬下颌动作 - 使用吸痰，如果有而且恰当 - 鼻咽气道插管，或 - 声门上气道插管（如果病人是无意识的） - 将无意识伤员置于恢复体位 D. 如果之前的措施不成功，用下面的方法进行环甲膜切开术： - Cric-key技术（首选方案） - Bougie辅助开口手术技术，使用折边的、有袖套的气道插管，外径小于10mm，内径6-7mm，长58cm的气管插管 - 标准开口手术技术，使用折边的、有袖套的气道插管，外径小于10mm，内径6-7mm，长58cm的气管插管 - 如果伤者清醒，使用利多卡因。 E.  对于只受贯穿性创伤的伤员，稳定颈椎不是必要的。 F.  监测伤员的血红蛋白血氧饱和度，帮助评估气道通畅。 G.  记住，伤者的气道状况可能会随着时间改变，需要频繁的重新评估。 *i凝胶插管是优选的声门上气道，因为它的凝胶填充袖套使得使用更简单，并且避免了袖套充气和监测的需要。如果使用带充气袖口的声门上气道，必须监测袖套压力以避免过压，特别是在TACEVAC的飞机上伴随着压力变化。 *非深度意识丧失的伤员不会容忍声门上气道。如果没有直接气道创伤的无意识伤员需要气道介入，但不能耐受声门上气道，考虑使用鼻咽气道。 *对于有面部和口腔外伤的患者，或怀疑有吸入性损伤的面部烧伤，鼻咽气道和声门上气道可能不够，需要进行外科环甲膜切开术。 *除非使用鼻咽气道和/或声门上气道不能成功打开气道，否则不应对无直接气道损伤的无意识伤员实施外科环甲膜手术。

5.    呼吸

A.   在有进行性呼吸窘迫和已知或疑似躯干损伤的伤员中，考虑张力性气胸。用1号、3.25英寸针/导管组合进行减压，在锁骨中线的第二肋间插入损伤侧的胸部。确保针头进入胸部不在乳头线的内侧，不是指向心脏。一个可接受的替代部位是前腋窝线（AAL）的第四或第五肋间间隙。 B.  所有的开放性和/或抽吸性胸部创伤应立即应用胸腔排气密封贴来覆盖缺损。如果排气密封贴不可用，使用非通气的胸腔密封贴。监测潜在的继发张力性气胸的发生。如果伤员出现缺氧增强、呼吸窘迫或低血压，并怀疑有张力性气胸，则通过打嗝或去除敷料或通过针头减压治疗。 C.  启用脉搏血氧饱和度仪。所有中度或重度TBI患者均应监测脉搏血氧饱和度。在休克或显著低体温的情况下，读数可能会误导。 D.  可用时，伤亡中度/重度TBI应给予吸氧，以维持氧饱和度＞90。

6.  循环

A.  出血 ① 盆腔束带应用于怀疑骨盆骨折病例：  严重钝力或冲击伤具有以下一个或多个标志： 盆腔疼痛 任何主要下肢离断或接近离断 体检结果提示骨盆骨折 无意识 休克 ② 止血带应用前，重新评估伤员。暴露伤口并确定是否需要止血带。 如果需要，替换任何服装外使用的肢体止血带，新止血带直接应用于皮肤上，离出血部位2-3英寸以上。确认止血。 如果没有创伤性截肢，应检查远端脉搏。 如果出血持续或远端脉搏仍然存在，考虑将止血带更加收紧或并排使用第二止血带，以消除出血和远端脉搏。 如果重新评估确定现有止血带是没有必要的，那么，去除止血带并在TCCC伤亡卡注明去除时间。 ③ 如果符合以下三个标准，肢体止血带和交界止血带应替换为止血的或加压的包扎： 伤员没有休克；可以密切监测伤口出血； 止血带不是用来控制肢体离断端的出血。 如果出血可以用其他手段控制，应尽力在2h内将止血带替换掉。 ☆不要去除已经使用超过6h的止血带，除非密切监测和实验室能力都可用。 暴露并标明所有止血带止血时间。在TCCC伤员卡上，记录使用的止血带和应用时间；（松解后）再次使用时间；替换时间；去除时间。用记号笔在止血带和伤员卡注明。 B.  IV 通路 ●   如果伤者处于失血性休克或处于显著的休克危险（并且可能需要液体复苏），或者伤者需要药物却不能口服，这些都是静脉（IV）或骨内（IO）通路的使用指征。    18号IV或盐水留置针是首选。     如果需要血管通路，但不能通过IV通路快速获得，则使用IO路径。 C.   氨甲环酸（TXA） ●   如果一个伤员预期需要大量输血（例如出现失血性休克、一个或多个严重离断伤、贯穿躯干创伤或严重出血的证据）：  在100 mL生理盐水或乳酸林格氏液加1g TXA，但不迟于伤后3h。给予TXA时，静脉滴注10min以上。 在初期液体复苏完成后，开始第二次输注1g TXA。 D.      液体复苏 ●   失血性休克的评估（无脑损伤的精神状态改变和/或桡动脉脉搏弱或无）。 ●   失血性休克患者选择的复苏液，从最优选开始排列顺序是：全血；血浆：红细胞（RBC）：血小板=1:1:1；血浆：红细胞=1:1；单独的血浆或红细胞；羟乙基淀粉（Hextend）和晶体（乳酸林格氏液或PlasmaLyte A，即多种电解质液）。（注意：低温预防措施，见第7部分。应在液体复苏完成时启动。）  如果没有休克：不需要静脉输液。 如果伤者意识清醒并能吞咽，则允许口服液体。 如果休克且在批准的司令部或战区血液制品管理协议之下，血液制品可用，则： 用全血复苏，或若无 血浆：红细胞：血小板=1:1:1，或若无 血浆：红细胞=1:1，或若无 单独的重组干血浆、液体血浆或解冻血浆或红细胞 用完一个包装后，重新评估伤员。持续复苏直到出现明显的桡动脉搏动、精神状态改善或收缩压为80-90 mmHg。         如果由于战术或后勤约束，伤员处于休克但在批准的司令部或战区血液制品管理协议下，血液制品缺供： 用羟乙基淀粉复苏，或者若无 乳酸林格氏液或多种电解质液 每500ml静脉注射后，重新评估伤员。  持续复苏直到出现明显的桡动脉搏动、精神状态改善，或收缩压为80-90mmHg。 当达到上述一个或多个终点时，停止液体补充。 因可疑TBI而改变精神状态的伤员，若其脉搏微弱或缺失，进行必要的复苏，以恢复和维持正常的桡动脉搏动。如果BP监测可用，维持目标收缩压至少90 mmHg。 经常对伤员进行重新评估，以检查休克复发情况。如果休克复发，重新检查所有的外部出血控制措施，以确保它们仍然有效，并重复如上所述的液体复苏。 目前，基于采集的方式，无论是在战区采集的全血或单采血小板都不符合FDA要求。因此，只有所有符合FDA要求的支持1:1:1复苏的血液制品缺供，或者如果1:1:1复苏没有产生所预期的临床效果，才应该使用全血和使用单采血小板的1:1:1复苏。