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内分泌性高血压又称症状性高血压或明确原因的高血压，占高血压人群的5%-10%，随着对高血压发病机制的深入研究以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。 内分泌性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能恢复正常。内分泌性高血压的病因可能是：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症或甲状腺和甲状旁腺疾病。 今天李兴教授为我们带来了《内分泌高血压诊疗思路》的演讲。 李兴 教授 山西医科大学第二医院 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数有特发性醛固酮增多症及肾上腺醛固酮瘤引起。临床表现为高血压，约37%的患者合并有低血钾血症，占高血压患者10%。
原发性醛固酮增多症的类型及发生率 图2 血浆醛固酮/肾素比值 图3 1 诊断标准 高血压及部分有低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮增多，血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低血压。 2 必备条件
3 诊断步骤 证实原醛症的存在——鉴别原醛症的病因 （一）证实原醛症的存在 1.高血压低血钾、肾性失钾的证实 高钠试验 2.血、尿Ald增多且不能被抑制的证实 生理盐水输注试验 Captopril抑制试验 3.肾素及血管紧张素Ⅱ减低且不被兴奋的证实 低钠试验 （二）鉴别原醛症的病因 APA和IHA的鉴别诊断 立卧位试验 原理:正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald为50~250 pmol/L,至12 am Ald下降;与 cortisol动一致。立位(4小时),从卧位变为立位时回心血量减少,(心搏量减少,动脉血压降低导致RAS被激活),RAS激活,AngⅡ增加,Ald上升。而在醛固酮瘤或原醛患者中这一生理反应消失。 APA:基础Ald明显增高,立位后降低(偶有升高) APA患者因为本身醛固酮瘤过度分泌的Ald对RAS系统有强烈抑制作用,因此立位Ald水平无明显升高或反而下降。 IHA:基础Ald轻度増高,立位后明显增高(>基础值33%,升辐超过正常人) IHA患者Ald的基础值轻度升高,立位后由于Ald升高,对AngⅡ的敏感 性增强,则立位后血Ald进一步升高。 4 原醛症的治疗 原醛症手术治疗 图4 原醛症药物治疗 图5 原醛症诊断流程 图6 库欣综合征 1 库欣综合征的分类 库欣综合征的分类 图7 2 高危人群 库欣综合征高危人群 图8 库欣综合征具有鉴别意义的症状体征 图9 3 库欣综合征的诊断 定性诊断 初步检查 对高度怀疑库欣综合征的患者，应同时进行下述至少两项实验 ▲24h尿皮质醇 1.因UFC在库欣综合征患者变化很大，故至少应该检测2次24hUFC 2.在中重度肾功能不全患者，GFR<60> 3.周期性库欣综合征患者的病情休止期及一些轻症患者的UFC水平可以正常，但此时测定唾液皮质醇水平则更有诊断价值 ▲唾液皮质醇测定 ▲血皮质醇昼夜节律 1.午夜行静脉抽血是必须在唤醒患者后1~3分钟内完成，避免多次穿刺的刺激，或静脉内预置保留导管采血，以尽量保持患者于安静睡眠状态。 2.幼儿的皮质醇浓度低谷可在午夜前出现 进一步检查 1.1mg过夜地塞米松抑制实验 1mg过夜地塞米松抑制实验 图10 2.经典小剂量DST（low dose dexamethassone supperessiontest,LDDST）
经典小剂量DST检查 图11 定位检查（影像检查） ※ 血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度
ACTH浓度检查 图12 ※ 大剂量DST
大剂量DST检查 图13 ※ 促肾上皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验 ※ 去氨加压素（DDAVP）兴奋试验、影像学检查 ●鞍区磁共振显像(MRI) 该检查可显示60%库欣病患者的垂体腺瘤;对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者如检出垂体病灶(>6mm)则可确诊不需再做进一步检查。但在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10%判断结果时需注意。推荐首选双侧肾上腺CT薄层（2~3mm）增强扫描，有条件的医院可行三维重建以更清晰的显示肾上腺病变的立体形态。
垂体微腺瘤，双侧肾上腺增生 图14
不同病因库欣综合征鉴别 图15 ●肾上腺CT 1.单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇，反馈抑制垂体分泌ACTH故显示肿瘤同侧和对侧肾上腺细小、甚至萎缩。 2、ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大。 3、ACTH非依赖性大结节增生患者双侧肾上腺也明显增大,有单个或多个大小不等的结节;或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等 4、半数原发性色素结节性肾上腺病患者,肾上腺大小形态正常典型病例的CT表现为串珠样结节改变。 5.双侧岩下窦插管取血
双侧岩下窦插管取血 图16 特殊人群的检查 1、妊娠:正常妊娠足月时UFC可增高3倍。孕期可能会增加DST的假阳性结果。故推荐应用UFC而不推荐地塞米松抑制试验。 2、肾功能衰竭筛查时建议用1mg过夜地塞米松抑制试验而不是UFC 3、周期性库欣推荐使用UFC或午夜唾液皮质醇而不是DST并应长期随诊及反复检查。 总结 1、门诊隔夜小剂量地米抑制试验。 2、小剂量定性,大剂量定位(假阳性假阴性,隔夜大剂量) 3、生化和影像学不符时。 4、手术前注意。 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺,作用于肾上腺素能受体,引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群,严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA),包括多巴胺(dopamine,D),肾上腺素(adrenaline A, epinephrine E),去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE） ■正常肾上腺髓质CA分泌量,依大小分别为 E>NE>D ■肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为 NE>NE和E>E ■家族性嗜铬细胞瘤只分泌E ■肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE ■交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D
儿茶胺酚代谢 图17 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 ◆ 舒血管肠肽、P物质——面部潮红 ◆ 鸦片肽、生长抑素——便秘 ◆ 舒血管肠肽、血清素、胃动素——腹泻 ◆ 神经肽Y——血管收缩、面色苍白 ◆ 舒血管肠肽、肾上腺髓质素——低血压、休克 病理显示 90%位于肾上腺 90%为单侧腺瘤 90%为良性 临床表现 1.阵发性高血压 三联征：剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓 2.持续性高血压（50%） ◆ 常用降压药效果不佳,而钙离子拮抗剂、硝普钠、α受体阻断剂有效 ◆ 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 ◆ 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 ◆ 直立性低血压伴心动过缓(长期过量GA,血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低) 3.低血压、休克或高血压与低血压交替 诊断 1.血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称WMA)测定:持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿WMA>正常值5~44umol/d(1~8mg/d) 2)24小时尿儿茶酚胺测定:反映CA释放量正常值为13~42μg/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义 3)血儿茶酚胺测定 4)血浆NMN和M测定(为N中间代谢产物)目前最敏感特异 正常NMN:90~570pmo/L(18~102pg/m1) 正常MN:60~310pmol/L(12~61pg/m) 5)影响因素(判断结果时参考) 可造成假阳性的物质: 含荧光反应物质:香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等 可造成假阴性的物质: 乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等 2.定位诊断 肾上腺B超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高 MRI：可检出1~2cm肾上腺瘤 肾上腺CT：90%肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用α受体阻滞剂 131I-MBG造影:131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集;适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT 静脉导管术:肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别,有助于确定肿瘤部位 膀胱镜:疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤 治疗 1.内科治疗: (1) Regitin为α1和α2受体阻滞剂(苯卞胺) (2)哌唑嗪:α1-受体阻滞剂 (3)β-受体阻滞剂:先用α-受体阻滞剂再用心得安 (4)其他降压药物 拉贝洛尔:可以阻断α和β-受体阻滞剂 钙离子阻滞剂 ACEl:对抗AT介导的交感神经末梢释放CA,适用于左心衰 2.发作期治疗 ■ 佩尔地平,硝普钠,立其丁等 ■ 严密监测血压、心率、心律 ■ 血压控制在150/90mmHg 3.手术治疗 ▲ 术前准备:至少使用2周 ▲ 要有经验的外科医生和麻醉师制定治疗方案 ▲ 术中根据血压变化以及心律失常相应处理 (1)及时补充血容量(血浆或全血) (2)必要时静脉滴注适量NE ▲ 术后一月左右,血压以及CA可能不正常,注意观察 总结
嗜铬细胞瘤诊断流程 图18 医讯在线 传播属于医生 的知识和智慧 |
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