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杜文娟主任治疗小儿咳喘验案节选 作者/薛筠，指导：杜文娟 天津市儿童医院中医科杜文娟主任从事中医儿科临床工作 40 余年，积累了丰富的临床经验，尤其是治疗小儿咳喘，证治思路独特，遣方用药灵活。 1 风热咳嗽 本证以咳嗽不爽，咳声不扬，痰吐不利或肺炎恢复期为辨证要点，同时多伴有鼻塞流涕、咽痛、咽痒、咽紧等症状。查体多见咽充血，双肺呼吸音粗，但无痰鸣音。相当于现代医学的急性上呼吸道感染，如气管炎、鼻炎、咽炎。治法为疏风解表，宣肺止咳。 例：孙某，男，12 岁，2008 年 3 月 25 日初诊。代诉：流涕、咳嗽 2 天。患儿 2 天前感冒，流涕、咳嗽。听诊：咳嗽不爽，咳声不扬、似呛出于咽喉样，有痰，但不易咯出。查体：咽充血；双肺呼吸音粗。中医诊为风热咳嗽。治以疏风解表，宣肺止咳，兼以清利咽喉，方用止嗽经验方。处方：炙前胡、白前、桔梗、玄参各 15g，苦杏仁、橘红、天花粉、浮海石、炒枳壳、连翘、桑叶、荆芥穗、射干、马勃各 10g，旋复花、青黛各 6g。4 剂，每天 1 剂，水煎服。3 月 29 日复诊：咳嗽较前明显减少，痰易于咯出。查体：咽微红；双肺呼吸音较前清楚。上方去玄参、青黛，加川贝母 10g。如法又服 3 剂而愈。 按：本案初诊时甚契杜主任之止嗽经验方之病机，故选止嗽经验方为基础方。患儿咳嗽兼流涕症状，乃表卫风热闭束之征，故加入连翘、桑叶、荆芥穗以疏散在表乏风热，散表透卫以利于宣肺；患儿咽红，咳声似呛，故加入清热解毒利咽之射干、马勃以对症治疗。抓住病机、灵活对症，服药 4 剂后病情明显好转。复诊时效不更方，见患儿咽红渐缓，肺热渐消，去苦寒清热之玄参、青黛；咳痰转松动，加入软坚化痰兼以滋阴的川贝母，再服 3 剂而收功。 2 痰热咳喘 本证以咳嗽，气喘，痰多黄稠，难以咯吐为辨证要点，同时多伴有发热口渴，大便干结之症。查体多见咽充血，双肺呼吸音粗，并可闻及痰鸣音或水泡音。相当于现代医学的支气管炎、肺炎。治法为宣肺泄热，化痰止咳。 例：李某，男，4 岁，2008 年 5 月 23 日初诊。代诉：咳喘 2 年多。患儿反复咳喘 2 年多，多方就医均不效。诊见：咳嗽，痰多但难以咯吐，轻喘，喉中时可闻及嘶嘶声，伴有鼻塞、流涕，大便较干。查体：咽充血；双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。中医诊为痰热咳喘。治以宣肺清热，化痰平喘。处方：连翘、桑叶、荆芥穗、苦杏仁、生石膏、甘草、天花粉、浮海石、炒枳壳各 10g，炙前胡、白前、桔梗、橘红、瓜蒌各 15g，炙麻黄、葶苈子各 3g，川贝母、旋复花、款冬花各 6g。4 剂，每天 1 剂，水煎服。5 月 27 日复诊：咳嗽较前明显减少，有痰易于咯出、灰色，不喘，鼻塞流涕消失，大便正常。查体：咽微红；双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音。其母诉患儿夜间多汗。上方去葶苈子，加生龙骨、生牡蛎各 20g。如法再服 7 剂而愈。 按：本例患儿虽已反复咳喘 2 年之久，初诊时结合其症状及查体，辨证仍属于痰热咳喘范畴。治疗仍以杜主任之止嗽经验方合麻杏石甘汤为基础方，并加入了泄肺涤痰和软坚助阴的葶苈子、川贝母，旨在泄肺闭、散顽痰、固阴津、平咳喘；加入全瓜蒌化痰宽胸、通便泄肺；另考虑本证属久咳久喘，于是加入温润、降气、化痰的款冬花，取其温润反佐寒散，相反相成之意。服药 4 剂后病情明显好转，复诊时仍取原方为基本方，考虑患儿咽红渐消，肺热渐退，于是去苦寒直折的葶苈子，虑其久用伤阴；根据患儿夜间多汗之症，加入敛镇的生龙骨、生牡蛎，既敛汗，又镇静镇咳，还能防止方中他药宣散太过，如此又服 7 剂而收功。 3 痰湿咳喘 本证以咳喘，痰多，喉中痰声漉漉，大便稀软，日行数次，婴幼儿多见为特征。查体见咽红或不红，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音。相当于现代医学的喘息性支气管炎、支气管炎。治法为燥湿宣散，脾肺并治。 例：阮某，男，1 岁 6 月，2008 年 1 月 29 日初诊。代诉：咳喘 10 天。患儿咳喘已 10 天，喉中痰声漉漉，大便为稀水便夹有泡沫，每天 7~8 次。已经使用三代头孢输液治疗 8 天，症状未见减轻。查体：面色㿠白无华，疲倦无力，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音。中医诊为痰湿咳喘。治以燥湿健脾，宣肺化痰。处方：桔梗 15g，陈皮、清半夏、茯苓、甘草、炙前胡、白前、款冬花、薏苡仁各 10g，炙麻黄 3g，苍术、川贝母、西洋参（另煎，兑服）各 6g。2 剂，每天 1 剂，水煎服。1 月 31 日复诊：患儿咳喘明显减轻，喉中痰鸣明显减少，夜晚已能够安稳入睡，大便转为糊状，水分较前明显减少，每天 3 次，仍有少许流涕。于原方之上加入连翘、桑叶。如法继服 4 剂，痊愈。 按：本例初诊时，患儿咳喘稀便，痰声漉漉，脾虚痰湿壅滞于肺，肺闭失于宣降之职，故治疗既要燥湿实脾止泻，以澄本清生痰之源，又要宣肺平喘化痰，以针对咳喘之主症。方以二陈汤合苍术燥湿痰、止泄泻；麻黄、前胡、白前、桔梗、款冬花、川贝母偏重温、散、降，以求存脾阳，宣降肺气，化痰平喘；薏苡仁土金并治，健脾化痰，一药两效，乃杜主任治疗本证的必用之品。另本例患儿仅有 1 岁半，面色㿠白无华，气虚之征凸显，故如西洋参益气阴，扶正气，以助驱邪，此更是杜主任辨证用药的关键一笔。服药仅 2 剂，复诊时患儿精神、咳、痰、喘、泄均明显好转。考虑其仍有流涕，表卫尚有闭滞不和之象，于是更加连翘、桑叶轻透表邪，促病向愈。又服 4 剂，病祛霍然。
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