写给年轻影像医师：腕部外伤看骨折不要忘记看脱位

患者男性，因右腕部活动受限一月来院摄片，正位片显示：右侧腕关节中间一条腕弓线不连续，月骨旋转与头状骨重叠，头月关节间隙消失，侧位片月骨向掌侧脱位，放射科诊断月骨脱位。该患者一个月前因外伤曾在某医院拍片，放射科报告未见骨折，由于外伤时间超过一个月，手法已难以复位，只能手术复位。

腕关节由八块腕骨组成，腕骨之间的解剖关系较为复杂，尤其在侧位片上相互重叠不易观察，在腕部外伤中舟骨和月骨骨折的漏诊率很高，而腕骨有无脱位更容易被影像科医生及临床医生所忽视。腕骨之间的相互关系有一个口决一定要牢牢记住：正位：舟月三角豆，大小头状钩（依次排列）；侧位：月骨托住头状骨，中心连成一条线，小豆在前钩角后，大舟斜形最前面。腕骨骨折不一定影响功能，但腕骨脱位时间长了，往往会失去最佳治疗时机，对腕部功能造成一定影响，给患者带来不必要的痛苦。

    

因此，腕部的外伤除了观察腕关节各组成骨有无骨折外，还要仔细观察有无脱位的存在。首先要熟悉正常的腕关节构成，正位X线片上腕部的腕弓线一定要认识和重视，正常情况下三根腕弓线一定是呈弧形连续的，尤其是中间一条腕弓线由舟骨、月骨及三角骨关节面形成的致密白线呈一条连续的弧线，在侧位片上月骨与头状骨上下相托在一条线上，这两个重点都很容易观察。只要腕弓线失常或月骨与头状骨上下不在一条线上，就要考虑腕关节有脱位，再仔细观察脱位的类型和有无伴发骨折。常见的腕骨脱位有以下几种：
    

月骨脱位：是指月骨旋转与头状骨重叠，头月关节、桡月关节间隙消失，月骨向掌侧移位；

月骨周围脱位：是指月骨和桡骨的关系正常，而周围其他腕骨的脱位；

经舟骨、月骨周围脱位：是指舟骨骨折，其骨折近端和月骨与桡骨之间的关系正常，远端及其他腕骨发生脱位；

经茎突和舟骨的月骨脱位：是指尺骨或桡骨茎突骨折，舟骨中段骨折，近端与头状骨重叠，月骨可向尺侧移位，月骨窝状关节空虚，头状骨位于月骨后方；

经茎突和舟骨的月骨周围脱位：是指尺骨或桡骨茎突骨折，舟骨中段骨折，近端与头状骨重叠，月骨向尺侧移位，月骨窝状关节空虚，头状骨位于月骨后方，月骨和舟骨近端与桡骨关节正常或向掌侧半脱位；

三角骨月骨周围脱位：是指三角骨与钩骨关节间隙的脱位。舟骨脱位：主要是指舟骨骨折近端发生旋转性半脱位

江苏省张家港中心医院放射科副主任医师 周祖德