慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病(阻塞性支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同引起，两者在不同患者所
占比重不同。

分期

1．急性加重期：患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。表现为咳嗽、咳痰、气短和／或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。

2．稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

病因与发病机制

(一)危险因素

慢阻肺的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。

1．遗传因素：某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险，即慢阻肺有遗传易感性。已知的遗传因素为a1-抗胰蛋白酶缺乏。a1-抗胰蛋白酶是一种蛋白酶抑制剂，重度仅a1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国，仅a1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。

2．吸烟：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。吸烟者的肺功能异常率较高，第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEVI)年下降率更快，吸烟者死于慢阻肺的人数多于非吸烟者例。但并非所有的吸烟者均发展成具有显著临床症状的慢阻肺。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及其在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能产生一定影响。

3．空气污染：空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性加重显著增多。其他粉尘也能刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。研究表明大气中直径2.～10um的颗粒物(particulate matter，PM)，即PM 2.5、PMl0水平的升高与慢阻肺的发生显著增加相关。木材、动物粪便、农作物残梗、煤炭等，以明火或在通风功能不佳的火炉中燃烧，可导致严重的室内空气污染，是导致慢阻肺的重要危险因素。

4．职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、有机与粉尘、工业废气等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原也可使气道反应性增加。

5．感染：呼吸道感染是慢阻肺发病和急性加重的另一个重要因素，病毒和／或细菌感染与气道炎症加剧有关，是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关。

6．社会经济地位：慢阻肺的发生风险与患者的社会经济地位呈负相关。这可能与低社会经济状态与室内及室外空气污染暴露、拥挤、营养状态差或其他因素有关。

发病机制

慢阻肺的发病机制尚未完全明确，肺部炎症反应、氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡等在慢阻肺的发病中起重要作用。

1．慢性炎症反应：慢阻肺主要以外周气道、肺实质和肺血管中增加的巨噬细胞为特征，同时还伴有活化的中性粒细胞和淋巴细胞，后者包括细胞毒性T细胞(Tc)1、辅助性T细胞(Th)l、Thl7、固有淋巴细胞(ILC)3。急性加重期较稳定期炎症反应更为明显。一些患者也可能出现嗜酸粒细胞、Th 2或ILC 2细胞增加，尤其是临床上和哮喘有重叠时。所有这些炎症细胞和上皮细胞及其他结构细胞一
起释放多种炎症介质。炎症介质水平增高，吸引循环中的炎症细胞，放大炎症过程，诱导结构改变。

2．氧化应激：氧化应激可能是慢阻肺重要的炎症放大机制。氧化应激的生物标志物(如过氧化氢，8-异前列腺素)在慢阻肺患者呼出气冷凝液、痰、体循环中浓度升高。慢阻肺急性加重时，氧化应激进一步加重。氧化剂由香烟及其他吸人颗粒刺激产生，并通过巨噬细胞和中性粒细胞等活化的炎症细胞释放出来。慢阻肺患者也可能会存在内源性抗氧化剂的减少，这源于核因子2(Nrf2)转录因子的减少，它参与调节多种抗氧化基因。

3．蛋白酶-抗蛋白酶失衡：已有证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋白酶与抗蛋白酶表达失衡，前者可降解结缔组织，后者与之相反。蛋白酶介导弹性蛋白的破坏，后者是肺实质中重要的结缔组织成分，这种破坏是肺气肿的重要特征。

4．细支气管周围和间质纤维化：慢阻肺患者或无症状吸烟者中存在细支气管周围纤维化和间质改变。吸烟者或有气道炎症的慢阻肺患者中发现有过量的生长因子产生，炎症可先于纤维化发生，或气道壁反复损伤本身导致肌纤维组织过度产生，从而促进小气道气流受限的发生，最终导致气道闭塞，继发肺气肿。

诊断、评估

(一)慢阻肺高危人群

符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群：

1．年龄≥35岁。
2，吸烟或长期接触“二手烟”污染。
3．患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等。
4．直系亲属中有慢阻肺家族史。
5．居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。
6．长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。
7．在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。

8．居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。
9．维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。
10．营养状况较差，体重指数较低。

诊断

1．临床表现：

(1)症状：多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节。症状为慢性咳嗽、咳痰，少数可仅咳嗽不伴咳痰，甚至有明显气流受限但无咳嗽症状。痰为白色泡沫或黏液性，合并感染时痰量增多，转为脓痰。典型症状为气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重，甚至发生于日常活动和休息时。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和／或焦虑等，合并感染时可咳脓痰。后期出现低氧血症和／或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

(2)体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：

①视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。
②触诊：双侧语颤减弱。
③叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
④听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性哕音和／或干性哕音，心音遥远，合并肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音(P2)较主动脉瓣区第二心音(A2)强(P2>A2)。
⑤肺外体征：低氧血症者可出现黏膜和皮肤发绀。伴二氧化碳潴留者可见球结膜水肿。伴有右心衰竭者可见下肢水肿和肝脏增大。

辅助检查:

肺功能检查、胸部X线检查、胸部CT检查、脉搏氧饱和度(SpO2)监测和血气分析、其他实验室检查。

诊断标准与诊断流程

慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。典型慢阻肺的诊断：呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰；危险因素暴露史；肺功能检查吸人支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7提示气流受限，且除外其他疾病。

基层医院医生应该仔细询问患者病史，遇到有慢性呼吸道症状，有危险因素暴露史，或有慢阻肺、哮喘等呼吸道疾病家族史者，应该进一步检查明确诊断。体格检查包括是否存在口唇、甲床发绀、颈静脉怒张、桶状胸、呼吸次数、呼吸音、啰音、心率、心律、双下肢浮肿、杵状指（趾）等。

根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为必做项目、推荐项目。必做项目包括血常规、肺通气功能检查（含支气管舒张试验）、X线胸片、心电图、经皮Sp02检测。根据当地医院条件和患者病情选择恰当检查或转诊到上级医院的推荐项目包括动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨率CT检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查、6 min步行距离(6MWD)、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、D-二聚体、B型脑钠肽(BNP)或N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、CRP、过敏原检测、总IgE、诱导痰细胞学分类、呼出气一氧化氮(FeNO)检测、双下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或CT肺动脉造影( CTPA)、运动心肺功能等。基层医院可使用图3的流程和标准进行慢阻肺诊断。

  转诊 

1．紧急转诊：当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。

(1)普通病房住院指征：

    

①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②重度慢阻肺；  ③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）； ④有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；    ⑤初始药物治疗急性加重失败；⑥高龄患者；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或医疗条件差。

(2)入住监护病房指征：

①对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难；②意识状态改变，包括意识模糊、昏睡、昏迷；③持续性低氧血症( Pa02<40 mmHg)或进行性加重和／或严重或进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)，氧疗或无创通气治疗无效； ④需要有创机械通气治疗； ⑤血流动力学不稳定、需要使用升压药。

治疗

（一）常用治疗药物

药物治疗可以缓解慢阻肺症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐量。至今为止，在临床研究中，没有一种治疗慢阻肺的药物可以延缓肺功能的长期下降。慢阻肺常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂等）。

(1)支气管扩张剂：支气管扩张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管扩张剂有B2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物，根据药物作用及患者的治疗反应选用。

①β2受体激动剂：β2受体激动剂分为短效( SABA)和长效(LABA)，沙丁胺醇和特布他林为短效定量雾化吸人剂，数分钟内起效，15—30 min达到峰值，疗效持续4～6 h，每次剂量100—200 ug（每喷100ugg），24 h内不超过8—12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗( formoterol)为长效定量吸入剂，1—3 min起效，作用持续12 h以上，常用剂量为4.5—9 ug，每日2次。茚达特罗(indacaterol)是一种新型LABA，起效快，支气管舒张作用长达24 h，每日1次吸人150或300 ug可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重。见表8。

    

②抗胆碱能药物：主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，为短效M受体阻断剂(SAMA)可阻断M胆碱受体，30—90 min达最大效果，可维持6—8 h，使用剂量为20—40 pdg(每喷20 ug)，每日3—4次，该药不良反应小，长期吸人可

改善慢阻肺患者的健康状况。噻托溴铵( tiocropium)是长效M受体阻断剂(LAMA)，可以选择性作用于M3和Ml受体，作用长达24 h以上，干粉剂为18 p4g（每吸18ug），每日1次，喷雾剂为5ug(每吸2.5ug)，每日1欢，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。见表9。

    

③茶碱：可解除气道平滑肌痉挛、改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。缓释型或控释型茶碱每日口服1—2次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义，血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用；>15 mg/L时不良反应明显增加。见表10。

   

 ④联合支气管扩张剂：联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低不良反应的风险。例如，SABA和SAMA联用，比单用任何一种药物能更好地改善FEV1和症状。LABA和LAMA在一个吸人装置中联合使用，在改善症状、改善FEV1、减少急性加重方面优于单药治疗。见表11。

   

 (2)抗炎药物：

①糖皮质激素：很多研究发现规律单独吸入糖皮质激素(ICS)不能改变FEV1的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不推荐单用吸入激素治疗。对于中度到极重度的慢阻肺患者而言，有频发急性加重风险的患者，ICS/LABA联合使用，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效，见表12。一些研究发现规律使用ICS治疗增加肺炎的风险，尤其是重度慢阻肺患者，需要权衡ICS的风险一效益比。与ICS/LABA或LAMA单药使用，ICS/LAMA/LABA三联治疗改善肺功能、症状、健康状况及减少急性加重赦果更佳。慢阻肺稳定期不推荐长期口服糖皮质激素。

 ②磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂：PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。罗氟司特( roflumilast)为口服药物，1次／d，无直接扩张支气管作用。对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗可降低需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率。

其他药物

①祛痰药（黏液溶解剂）：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉柠蒎等；

②抗氧化剂：慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。应用抗氧化剂大剂量N-乙酰半胱氨酸（0.6 g．2次／d）或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。

慢阻肺稳定期的治疗

1．治疗目标：慢阻肺稳定期患者的治疗目标是减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率。

2．预防和维持治疗：

(1)减少危险因素暴露：戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施。应为慢阻肺患者提供戒烟咨询，药物戒烟和五步戒烟法（表13）可帮助慢阻肺患者戒烟。减少室外空气污染暴露，减少燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。

 (2)疫苗：流感疫苗的应用可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡，所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，包括13价肺炎球菌结合疫苗

(PCV1 3)和23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)。

(3)稳定期慢阻肺患者的药物治疗：药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸人药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。

(4)康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略。肺康复方案最好持续6—8周，推荐每周进行两次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻／力量训练。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄入，保持心理平衡。

(5)氧疗：慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：Pa02≤55 mmHg或动脉血氧饱和度(Sa02)≤88%，有或无高碳酸血症；Pa02为55—60mmHg或Sa02<89%．并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。长期氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量1.0—2.0 L/min，每日吸氧

持续时间>15 h。长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到Pa02≥60 mmHg和／或使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。

(6)无创通气：已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和降低住院率方面有明确益处。

(7)其他：外科治疗（肺减容术、肺大疱切除术、肺移植）和支气管镜介入治疗等。

慢阻肺急性加重的治疗

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生活质量，使症状加重、肺功能恶化，数周才能恢复，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。

慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生，根据慢阻肺急性加重严重程度的不同和／或基础疾病严重程度的不同，患者可以在门诊接受治疗或住院治疗。超过80%的急性加重的患者可以在门诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素。

    

慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。具体流程包括：

1．评估症状的严重程度、X线胸片。

2．监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗。

   

 3．支气管扩张剂治疗：增加短效支气管扩张剂的剂量和／或频率，联合SABA（如沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg，3次／d，雾化吸入）和SAMA（如异丙托溴胺500 hc9，每日3～4次，雾化吸入），或者两种速效支气管扩张剂的复方制剂（如复方异丙托溴胺，每支2.5 ml，含异丙托溴铵500ug和沙丁胺醇2.5 mg，每次2.5 ml，每日3-4次／d，雾化吸人），使用储雾罐或雾化器雾化吸入治疗。

4．考虑雾化ICS（如吸人用布地奈德混悬液，每次2 mg，3-4次／d，疗程10—14 d，雾化吸人等）或口服糖皮质激素(如泼尼松30—40 mg，5—7 d)治疗。

    

5．目前推荐抗菌药物治疗的指征：

   

 (1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状；

    

(2)脓性痰在内的2个必要症状；

    

(3)需要有创或无创机械通气治疗。

    

临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：

 (1)近期住院史；(2)经常（>4次／年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史 (3)病情严重（FEV1占预计值%<30%）； (4)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松>10 mg/d)。

  初始抗菌治疗的建议：

  (1)对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用β-内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；

(2)有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；

(3)应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3d以上，如病情稳定可以改为口服，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌药物的推荐治疗疗程抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10d。

6．其他对症支持治疗。

7．急性加重病情缓解后纳入慢阻肺稳定期管理。