|
近期接诊了一位 70 多岁的老人家，主诉「反复咳嗽、咳痰 10 年，气促 5 年，加重 1 周」收治入院。 查体可见桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音。胸部 CT 提示慢性支气管炎伴肺气肿，多发肺大泡形成。两肺下叶部分支气管扩张伴粘液栓形成。血常规、CRP、降钙素原（PCT）等未见明显异常。 该患者考虑慢性阻塞性肺病伴急性加重？还是支气管扩张伴感染？还是二者都有？ 临床上经常遇到类似的问题，支气管扩张是常见的呼吸系统疾病，然而目前针对支扩的临床关注度远远低于慢阻肺。近年来，国内开始逐步重视支扩的诊治和全面规范的管理。因此，本次丁香园系列直播《大咖三人谈》就支扩诊治面临的相关问题，邀请到众多专家在线直播给大家带来精彩讲解。 1 气道黏液高分泌与支气管扩张易形成恶性循环 宋元林教授：气道黏液高分泌是支气管扩张症的基础病理生理与临床特征 支气管扩张症患者的气道黏膜纤毛的活动性下降，排痰能力也随之下降，同时其分泌的黏液理化性质也发生改变，黏稠度增加，导致患者排痰能力进一步降低，黏液长期蓄积在气道中，导致细菌定植，出现反复咳嗽、咳痰症状。气道黏液高分泌与支气管扩张症患者的气道炎症及损坏严重程度密切相关，严重影响了患者的预后及生活质量。临床上通常根据患者的临床表现（慢性咳嗽、咳痰），并借助评估工具（CASA-Q 问卷）来进行判断[1]。 2 支扩稳定期症状管理注意定期评估治疗疗效 牟向东教授：确定并治疗潜存病因是关键 支扩的治疗目的包括治疗潜在病因以延缓疾病进展和减少急性加重，改善症状，维持或改善肺功能，改善患者的生活质量。具体措施主要包括气道廓清治疗、祛痰治疗、长期抗菌药物治疗和病原体清除治疗等[2]。咳嗽是支气管扩张症最常见的症状（> 90％）[1]，是稳定期严重影响患者生活质量的原因之一，改善慢性咳嗽能够提高患者的生活质量，可以适当应用一些缓解慢性咳嗽的药物，例如复方甲氧那明。 董雷教授：定期监测适时调整是随访的核心 支扩是慢性气道疾病，稳定期的管理是一个漫长的过程。临床医师应在定期监测患者疾病情况和评估治疗疗效的基础上，根据支扩分级管理方案做出调整，以维持患者的控制水平。随访期患者应每年评估一次 BMI 指数、既往一年的急性加重情况、痰培养、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）、肺功能及血氧饱和度。患者教育方面主要侧重于使其了解支扩的特征和主要治疗手段，帮助患者及时识别急性加重并及早就医[2]。 3 支扩急性加重期的诊疗需重视抗生素使用 施敏骅教授：临床应及时准确地判断支扩急性加重期 一旦支气管扩张的诊断明确，就需要根据患者的临床症状等，评估患者的临床分期。根据 2019 BTS 支气管扩张指南，支气管扩张的急性加重定义为咳嗽、痰量变化、脓性痰、呼吸困难或者运动耐受度、乏力或不适、咯血，这 6 项症状中的 3 项及以上出现恶化，时间超过 48 h，且临床医生认为需要处理的情况。严重而频繁的急性加重会导致生活质量下降，日常症状加重，导致与总体预后相关的肺功能下降，病死率增高，因此及时准确地判断支扩急性加重期十分重要且必要[2]。 李雯教授：抗菌药物治疗是支扩急性加重治疗的关键 支扩急性加重的治疗需要综合处理，抗菌药物治疗是关键。开始抗菌药物治疗前应送检痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。经验性抗菌治疗应参考既往的痰培养结果；既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。除了细菌之外，病毒、真菌等其他病原体也被认为可能与支扩急性加重有关，同时也需要重视病毒感染对触发支扩急性加重的作用，特别是对于上呼吸道症状显著、总体病情较重者[2]。 方秋红教授：与稳定期治疗不同在于急性加重症状的处理以及抗生素的应用 一些常规的治疗手段和稳定期没有太大不同。它的特殊之处在于针对急性加重症状的对症处理、抗生素的应用和一些并发症的治疗。如果患者出现大咯血时，需要注意大咯血窒息的识别，并及时止血。 对于出现急性加重的患者，推荐经验性抗菌治疗前送检痰培养加药敏试验，中重度患者的经验性用药建议选用具有抗假单胞菌活性的抗菌药物治疗，推荐疗程为 14 d，并及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案[2]。 4 慢阻肺合并支扩的诊治不能遗漏 程兆忠教授：慢阻肺与支扩相互影响 目前尚无关于慢性阻塞性肺疾病合并支扩的发病机制的系统研究。但支扩的感染、炎症及进行性肺损坏与慢性阻塞性肺疾病的气道炎症、重塑及反复感染加重等病理生理现象相似，重叠的病理机制可能是慢性阻塞性肺疾病合并支扩的重要发病因素，亦是二者相互影响的病理基础[3]。 张黎明教授：胸部 HRCT （高分辨率 CT）是识别慢阻肺合并支气管扩张的首选 对于慢阻肺的患者，如果出现病情的反复发作，或者短时间内肺功能的显著下降，应该考虑到合并支气管扩张的可能性。而对于支气管扩张的病人，应该进行肺功能的测定，对于怀疑慢阻肺合并支气管扩张的病人，HRCT 是最有效地确诊手段，能够早期对患者进行确诊[4]，同时进行痰培养和药敏试验以确定后续的抗生素治疗策略。 徐金富教授：慢阻肺合并支扩时按照相应指南治疗 慢阻肺合并支气管扩张的病情严重程度、临床症状等，都较单纯慢性阻塞性肺疾病或支扩严重，其治疗也不单单是二者的叠加。慢阻肺患者支气管扩张的治疗，应按照相应的指南常规。对于慢阻肺的治疗，有些患者可能需要更积极的、疗程更长的抗生素治疗[5]。 总结 支扩在亚洲人群中属于常见病，临床常表现为慢性咳嗽、大量咳痰等症状。相关研究显示气道黏液高分泌是支气管扩张症的基础病理生理与临床特征。因此，对于稳定期的支扩患者，主要治疗手段包括气道廓清治疗、祛痰治疗、长期抗菌药物治疗以及病原体清除治疗等。稳定期的患者如果咳嗽症状较为严重，可酌情使用缓解患者咳嗽症状的药物，如复方甲氧那明。对于急性加重期的患者，临床要特别重视抗菌药物治疗。此外，支扩与慢阻肺发病机制相互影响，一部分患者二病共存，给治疗带来一些挑战。在临床上需要分清这部分患者的首发病，减少患者的急性加重次数，提高患者生存率。 讲者简介 宋元林 复旦大学附属中山医院 主任医师 徐金富 同济大学附属上海市肺科医院 主任医师 内容策划：刘丹 内容审核：梁思 |
|
|
