 Consensus Statement 共识声明 Consensus Bundle on Maternal Mental Health 孕产妇精神卫生多学科临床实施框架 Perinatal Depression and Anxiety 围产期抑郁和焦虑 Bundle没有正式的中文翻译。Bundle的实质是团队医疗，其中包括共同学习、共同制定、共同实施临床细则，以改善临床结局为最终目的。而不是我们各学科临床、教学、科研各自为政的传统医疗模式，继而出现很多临床实践相悖，并时不时讨论“到底要听谁？”的问题。因此，我们翻译成为：多学科临床实施框架。 问：围产期心境和焦虑障碍对母儿有什么不良影响？ 答：围产期心境和焦虑障碍是育龄期妇女最常见的精神卫生疾患之一。如不治疗，不仅对孕产妇及其后代造成深远的不良影响，增加缺乏医疗依从性、躯体疾病恶化、丧失人际关系和经济资源、吸烟、酗酒、吸毒、自杀、甚至杀婴等恶性事件的发生率，而且还增加孕产妇及婴儿的死亡率和并发症率，是一个显著的患者安全问题。 问：该多学科临床实施框架的宗旨何在？ 答：美国妇女医疗安全联委会(Council on Patient Safety in Women's Health Care)在2015年成立了多学科工作组， 制定了基于循证医学、针对妇女精神卫生的患者安全多学科临床实施框架(patient safety bundle)，旨在诊疗管理围产期心境和焦虑障碍。这个多学科临床实施框架参照妇女医疗安全联委会发布的其他临床实施框架，为各卫生保健机构如何将围产期抑郁、焦虑障碍的筛查、干预、转诊和随访纳入母婴医疗提供了广泛的指导。本文阐述了如何把多学科临床实施框架推进实施到医学实践中。(Obstet Gynecol 2017;129:422–30) 问：目前精神障碍定义和系统分类标准源自哪里？ 答：美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)对精神障碍进行了定义描述和系统分类[1]。 问： 育龄妇女常见的精神疾病是哪种？ 答：围产期心境和焦虑障碍是育龄妇女常见的精神疾病。 问：围产期抑郁症多见吗？ 答：围产期抑郁症是妊娠最常见的并发症之一，每7名孕妇中就有1位患抑郁[2,3] 。 问：围产期焦虑障碍发病率是多少？ 答：许多女性深受围产期焦虑障碍影响。产前焦虑的患病率约为13%－21%，产后为11%－17%[4]。不加治疗，围产期心境和焦虑障碍会对孕产妇及其子女产生不良影响。 问：围产期抑郁症的定义？ 答：围产期抑郁症是指始于妊娠期或产后4周内的重性抑郁发作[1] 。 问：什么是重性抑郁发作？ 答：重性抑郁发作被定义为抑郁情绪或丧失兴趣或愉悦感，加上至少5个伴发抑郁症状，症状持续2周以上，影响患者日常生活[1]。 问：为什么说优化孕产妇心理健康管理成为一个重要的患者安全问题？ 答：孕产妇抑郁和焦虑与围产期不良后果相关联，包括缺乏医疗依从性、营养不良(妊娠期体重不足或超重)、丧失人际关系和经济资源、以及吸烟和药物滥用所伴随的风险[5, 6] 。鉴于围产期心境和焦虑障碍的患病率及其对母婴健康的潜在不良影响，优化孕产妇心理健康管理成为一个重要的患者安全问题。如同抑郁症，围产期焦虑与不良母婴结局以及不安全型依恋有关[4]，也是围产期抑郁症的强有力预测因子[7] 。60%的围产期抑郁症孕妇既往共病精神障碍，其中80%以上是焦虑障碍[3]。 问：进行围产期抑郁症筛查足可以改善围产期结局吗？ 答：美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、美国护士助产士学会(American College of Nurse-Midwives)和美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)都建议对妊娠期和产后女性进行抑郁症的普遍筛查，并将此作为产科优质医疗的一部分[8-10] 。许多州有筛查围产期抑郁症的法律规定[11,12]。然而，仅筛查本身并不足以改善围产期结局(ACOG2018年11月更新版指出：提供筛查本身就有临床效益，转诊到精神科，医务人员启动治疗会达到最大临床效果-编者注）。必须建立完善的医疗体系，确保选用合适的评估工具，持续筛查、干预，监测确诊有围产期心境和焦虑障碍女性。 问：孕产妇精神卫生安全多学科临床实施框架出台的背景？ 答：鉴于越来越多的人们意识到孕产妇心理健康是围产期优质医疗和孕产妇安全的关键组成部分以及围产期医护人员在诊断和治疗孕产妇心理健康状况方面的关键作用，妇女医疗安全联委会成立了多学科工作组，根据现有的循证指南和最佳可行方案，制定了孕产妇精神卫生安全多学科临床实施框架(框1)。 《孕产妇精神卫生：围产期抑郁和焦虑（Maternal Mental Health: Perinatal Depression and Anxiety）》 多学科临床实施框架并没有引入新的指南，而是总结了现有的建议, 并配与资源，以助于在所有孕产妇医疗机构中有效推进最佳诊疗方案的实施。 框1. 孕产妇精神卫生 围产期抑郁和焦虑患者安全多学科临床实施框架： 妇女医疗安全联委会 准备（Readiness）：各层医疗机构
识别和预防（Recognition and Prevention）：每位女性
实施细则（Response）：每位患者
报告和系统总结（Reporting and Systems Learning）：各层医疗机构
修订自美国妇女医疗安全联委会 http://www. 检索于2016年11月28日 问：该共识文件包括哪些方面内容？ 答：该共识文件，旨在通过向医护人员提供成功实施细则中各项平台——准备、识别和预防、实施细则、报告和系统总结——所需的资源，在各层医疗机构推广实施患者安全多学科临床实施框架。 问：各层医疗机构应该做哪些必要的准备？ 答：准备平台包括4个临床需要解决的重点领域，以便为医护人员有效识别孕产妇心理健康问题、启动治疗做好准备。大家知道，每位医护人员在临床实践中贯彻临床细则的能力会有差异。1. 确认每个临床机构都备有心理健康筛查量表；2. 基于当地资源，建立响应细则、确认筛查量表；3. 培训临床医务人员和工作人员学会使用选定的筛查量表及响应细则；4. 指定专人负责推广实施已确立的筛选量表和响应细则。 问：为什么要确认每个临床机构都备有心理健康筛查量表？ 答：由于围产期心境和焦虑障碍的常见症状如睡眠和食欲变化以及焦虑往往被归因于妊娠期的正常生理改变、独特的神经内分泌环境或对妊娠和照顾新生儿所预期的心理社会调整，因此，如果没有一致有效的筛查，围产期心境和焦虑障碍常常被临床医生、患者或家人所忽视。此外，有报道显示，即使知道自己有心理问题，超过80%的女性也不会向医护人员报告症状[13]。 问：选择筛查量表要考虑哪些问题？ 答：选择筛查量表，要考虑其可用性、成本、易于操作和解释说明、有效性、可接受度以及敏感性和特异性；这些数据在围产期使用的9个抑郁症筛查量表中都可以查到 [14,15 ]。 美国妇产科医师学会委员会关于围产期抑郁症筛查的意见书中指出，其中7个可用于孕产妇[8]。有关这7个抑郁症筛查量表的信息见表1。其中4个已被翻译成多种语言，免费使用，自我测试，短时间内即可完成，之后由临床医务人员评分，并确定诊断临界值。这4个量表包括爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale)、患者健康问卷9(Patient Health Questionnaire 9)、流行病学研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)和宗氏抑郁自评量表(Zung Self－rating Depression Scale)。其中，患者健康问卷9和爱丁堡产后抑郁量表在围产期人群中得到了验证。爱丁堡产后抑郁量表包含与焦虑相关的问题[14,15]。 表1. 抑郁筛查量表
问：有没有可帮助减少假阳性或假阴性结果的简短筛查方法？ 答：虽然通常把筛查量表作为独立使用的工具，但是可以考虑先用以下两个简短的问题筛选以帮助减少假阳性或假阴性结果：1）在过去的一个月里，你经常感到情绪低落、抑郁或绝望吗？2）在过去的一个月里，你经常因为做事情没有兴趣或乐趣而烦恼吗[14]？如果对任何一个问题的答案是肯定的，则应考虑使用更具体的筛查量表。 问：双相障碍是围产期重性抑郁的一种吗？ 答：不是，尽管双相障碍不是该临床实施框架的重点，对符合围产期起病的重性抑郁发作诊断标准的孕产妇来说，双相障碍是一个重要的鉴别诊断[1] 。 问：双相障碍有什么特点？ 答：双相障碍既有抑郁，又有情感高涨或易激惹状态。 问：为什么建议开始抗抑郁药治疗之前要对双相障碍进行筛查？ 答：抑郁是女性双相障碍患者的主要情绪状态，常被误诊为单相抑郁症。误诊可以导致不适当的使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)治疗以及躁狂发作。因此，建议开始抗抑郁药治疗之前，用心境障碍问卷(Mood Disorders Questionnaire)或基于世界卫生组织的复合性国际诊断交谈检查的双相情感筛查量表(World Health Organization Composite International Diagnostic Interview-Based Bipolar Disorder Screening Scale)，对双相障碍进行筛查[12,16,17] 。如果心境障碍问卷或其他双相筛查结果呈阳性，患者应尽快转诊至精神科进行确诊治疗[18]。 问：顺利完成筛查需要医患做哪些工作？ 答：坚持使用选定的筛选量表非常重要。培训工作人员学会使用量表、普及围产期筛查的重要性，将有助于持续推行统一的临床细则。告诉患者筛查是临床常规，将有助于减少病耻感，消除障碍，顺利完成筛查[19]。 问：如何利用好当地医疗资源？ 答：为了帮助筛查阳性者转诊，要挖掘现有社区孕产妇精神卫生医务人员和资源，改善当地医疗资源的相互联系和协调利用。响应细则应根据当地医疗资源因地制宜。每个医疗机构都应该考虑建立一个孕产妇精神卫生专项转诊清单，以改善社区孕产妇精神卫生医务人员、支持团体和资源的使用。这些资源可用于帮助确定治疗的相关因素和当地精神卫生医护人员。自费患者可保存一份对治疗围产期心境和焦虑障碍有着丰富经验的精神卫生医护人员名单。表2列举了部分有用的资源。社区不同，可用的精神卫生医护人员和其他支持资源也不同。 问：在精神卫生资源稀缺或不存在的地域应该怎么办？ 答：在精神卫生资源稀缺或不存在的地域，产科医护人员可能需要考虑如何利用远程医疗、电话咨询和转诊等远程中介资源填补这一空白。 问：如何培训临床医务人员和工作人员学会使用选定的筛查量表及响应细则？ 答：每个医疗机构都应该建立一个系统，以确保持续且有效地完成常规心理健康筛查。要培训医护人员如何正确进行筛查、何时进行筛查以及如何促进有效转诊和随访。 问：对于筛查阳性的孕妇应采取什么措施？ 答：每个医疗机构都应该为筛查阳性的孕妇制定一个临床路径，促进对围产期心境和焦虑障碍筛查阳性的孕产妇进行适当干预并转诊至确定的医疗机构。 问：制定这个临床路径有什么要求？ 答：这个临床路径需要明确描述对自杀险情的额外风险评估。一旦发现，必须即刻升级医护管理，有可供选择的治疗方案和紧急救援。马萨诸塞州母亲介入儿童精神治疗项目(Massachusetts Child Psychiatry Access Project for Moms，McPCP for Moms)提供了症状和爱丁堡产后抑郁(Edinburgh Postnatal Depression Scale)筛查。每个水平的阳性结果都匹配有相应级别的医护管理的例子。https://www./Toolkits/Toolkit.aspx 尽管很难在所有医院为所有的医护人员提供管理措施中的所有组成部分，但每个要素都要与准备阶段的规划有关。在缺乏资源的情况下考虑个体因素会有一定困难, 但很有必要。例如根据风险状况、决定启动药物治疗、如何获取心理治疗或危机资源等情况而逐步进行额外的筛查。 问：为什么要指定专人负责推广实施已确立的筛选量表和响应细则？ 答：为了推进实施，每个医疗机构应该指定专人负责推广使用已确立的筛选量表和响应细则。这个专人要负责传达使用筛查量表的重要性，确保所有医护人员及办公室工作人员努力持续执行。 |
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