临床病例千奇百怪、千变万化，好的临床医生犹如侦探一样，心思缜密、推理严谨，能够跳出固有思维方式，从不同角度看待问题，揭秘事实真相！医学界心血管频道《心内故事会》持续更新中......
文丨简书 审稿专家丨唐群中 北京大学首钢医院 来源丨医学界心血管频道
这一天，门诊收了一个住院患者：
男性，54岁，3月前无明显诱因出现活动后头晕，无眩晕、头痛、恶心、呕吐、心悸等症状，休息可好转。既往2型糖尿病史10年；吸烟20支*20年，未戒；母亲和哥哥患有糖尿病。
查体：右上肢血压126/64 mmHg，左上肢血压78/62 mmHg；右侧桡动脉搏动70 次/分，左侧桡动脉搏动微弱。余查体无特殊。
头晕合并双上肢血压不对称，这是什么原因？
住院总大大思索片刻，决定先给患者做个双上肢动脉超声检查。结果回报：左侧锁骨下动脉盗血可能。
图1：左上肢体力活动时，左锁骨下动脉狭窄处远端压力下降，虹吸作用使得血液从右侧椎基底循环通过左侧椎动脉逆行灌注患肢（黄色箭头），导致大脑后循环灌注下降，引起椎-基动脉供血不足的症状。
因而，体格检查时可发现患者两上肢收缩压相差20-70 mmHg，患侧桡动脉搏动减弱或消失、锁骨上区域可闻及收缩期血管杂音。
——摘自住院总大大《值班手记》
仔细追问病史，该患者头晕症状多在上肢体力活动时出现，同时自觉指端间断出现针刺样感觉；查体左锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音，符合SSS的症状和体征。
病因方面，中年男性，有糖尿病、嗜烟危险因素，四肢动脉超声提示颈动脉、股动脉多发斑块，冠脉CTA提示多发斑块、轻度狭窄，提示系统性动脉粥样硬化病变，故病因考虑动脉粥样硬化。
目前，在影像学检查中，血管造影（DSA）仍是诊断SSS的金标准，可以对锁骨下动脉的狭窄程度、部位作出准确判断，能观察到血流从对侧椎动脉反流入患侧椎动脉最后到患侧锁骨下动脉远端的全过程（视频1）[2]。该患者的DSA检查显示左锁骨下动脉近段狭窄99%（图2）。
图2 ：该患者左锁骨下动脉造影显示近段狭窄99%（左），于病变处植入支架一枚（右）。
治疗上，目前对动脉狭窄达到75%以上并有缺血症状的患者，主张行支架植入或动脉搭桥术血运重建。该患者于左锁骨下动脉狭窄处置放支架（图2），术后右上肢血压126/76 mmHg，左上肢血压112/70 mmHg，头晕症状消失。
现在你能理解锁骨下动脉狭窄是如何“偷脑”的了吧？然而更可恶的是，这个“大盗”不仅“偷脑”，还会“偷心”，甚至可能引起急性心肌梗死！
急诊收了一位90岁高龄女性，冠脉搭桥术后15年，静息状态下突发胸痛、呼吸困难、大汗，表现为充血性心力衰竭症状。就诊时心电图可见I、aVL、V4-V6导联ST段压低0.2mV、aVR导联ST段抬高0.2mV（图3）。
图3：急诊心电图
行急诊冠脉造影，可见冠状动脉完全闭塞，钝缘支的大隐静脉桥血管完全闭塞，右冠状动脉的大隐静脉桥血管及前降支的乳内动脉桥血管通畅。
这个心肌缺血部位怎么和胸痛发作时的心电图定位不符啊？罪犯血管是谁？
仔细观察造影发现，左锁骨下动脉近段狭窄99%，乳内动脉桥血管开口于左锁骨下动脉狭窄处远端，造影剂间断逆行入锁骨下动脉，提示原本供应给冠脉的血流被左锁骨下动脉盗走了！
难怪患者会出现缺血性胸痛的症状，以及心电图I、aVL、V4-V6导联ST的压低（视频2）！随后，于左锁骨下动脉狭窄处支架植入后患者胸痛症状缓解，心电图恢复正常，不久顺利出院。
“作案手法”如此相似，果不其然还是锁骨下动脉狭窄这个可恶的“大盗”！而且这次偷的还是心脏的救命血源！
冠状动脉-锁骨下动脉盗血综合征（Coronary-subclavian Steal Syndrome），是指既往行胸廓内动脉-冠脉搭桥手术的患者合并锁骨下动脉严重狭窄时，虹吸作用除诱发椎动脉血液逆流，同时诱发冠脉循环血液通过同侧胸廓内动脉逆行进入同侧上肢以远血管，继而盗取冠脉血流（图4）。患者可出现心绞痛、气促等症状，甚至诱发急性心肌梗死。
图4：左锁骨下动脉狭窄处远端的虹吸作用除诱发血液从右侧椎基底循环通过左侧椎动脉逆行入患肢（白色箭头），同时诱发胸廓内动脉桥血管的血流逆行入患肢，造成冠脉缺血，引起心绞痛症状。
住院总大大审完“案件”，在《值班手记》中写下：以后临床工作中，要提高警惕、定期随访、注意“防盗”，一旦出现盗血现象需及时治疗。对于计划冠脉搭桥或者已行冠脉搭桥的患者，术前血管筛查、术后定期随访尤其关键。 |
