医学上的那些坑儿，怎样才能避开？

（郎景和院士与谭先杰在北京协和医院妇产科学系）

谭先杰教授：郎大夫您好，感谢您接受《中国实用妇科与产科杂志》委托我对进行的专访。首先，请问您为什么要用“陷阱”作为关键词来阐述您的观点呢？

郎景和院士：所谓“陷阱”，就是我们在临床工作可能会遭遇的错误和问题，英文pitfall，直译就是“坑”的意思。可以说，任何一个人，任何一个医生都有可能会遭遇陷阱。萨克雷在《鳏夫洛弗尔》中说：“你如果从来没有做过傻事情，你大概不会成为智者”。是的，聪明的人，有智慧的人，不可能是做事一贯正确的人。他一定是从所犯的错误和挫折中，从丰富的经历中得到教训，最后才取得成功，不要吝望不犯错误。

谭先杰教授：抱歉打断您一下，如何理解“知彼知己，百战不殆”？

郎景和院士：打断得好！我前不久在欧洲妇科内镜学会年会上所讲的题目是“《孙子兵法》与外科手术”，把我们自己都很难理解的问题讲给洋人听，不是件容易的事儿。我们常常讲一句话：百战百胜。其实不可能百战百胜，你看《三国演义》中过五关斩六将的关二爷，百战百胜么？没有！实际上，孙子兵法里并没有讲百胜，而说的“知彼知己，百战不殆！”这个“殆”字，不是指胜利，而是指伤害。也就是说，自己不受伤害就不错了，岂能苛求百战百胜？！

毛 主 席说：“错误和挫折教训了我们，使我们变得比较聪明起来”。后来我在想，我们外科大夫，从错误和挫折中学习到的东西，要比我们从成功和胜利中学习的多。你想想是不是这样？成功可以使我们得到经验，挫折和失败可以使我们得到教训，两者同样重要！

1.

诊治多陷阱，举步履薄冰

谭先杰教授：您能谈谈临床诊治中哪些地方容易出现陷阱？为什么会产生陷阱吗？

郎景和院士：整个临床诊治过程都会有陷阱。作为医生，我们需要掌握的正确的观念方法、人文理念与哲学思想。其中，最基本的问题就是我们对医学的看法。

医学有两大特点，一是局限性，二是风险性，这就是陷阱产生的原因。所谓局限性，就是我们认识事物的局限。医学是研究人类自身的科学，而人类自身的未知数最多。医学的局限，首先在于认识的局限，我们对人体最基本认识的解剖学始于16世纪，之前几乎一无所知；其次，医学的局限还在于方法的局限，100年前，我们没有输血、没有抗生素、没有真正的麻醉；第三，医学的局限也体现在疾病不可能被完全征服。人类和疾病的斗争，包括致病微生物、肿瘤或者其他疾病，会无限地进行下去。1981年之前，我们不知道艾滋病；2003年之前，我们不知道SARS；2009年，我们才知道禽流感H1N1。后来，几乎每年都有一个新的病种出来，一个比一个厉害，例如埃博拉、寨卡等等。

欧洲人不会忘掉两个惨痛的事件：一个是流感大流行，另一个是黑死病，都可以使成千万人丧生，甚至可以使一个城邦1周之内人口减少一半！虽然很多烈性传染病已经被人类控制，但疾病对人类的反扑还会存在。不要相信50年之后我们会完全战胜肿瘤这种话，这不太可能，从哲学上来说，没有可能。

我们对世界的认识是相对的，也许是片面的，甚至过后可能是错误的，医学原理也是如此。“没有包治百病的处方。”这不是我说的，是列宁说的。很多年以前，我担任副院长，有个外国人来推销仪器。他说他的仪器在美国做过实验，从冻伤到艾滋病都可以治。我连想都不用想，不会有这种东西。后来我劝他，你不能说你什么都能治，你说你什么都能治，大概就是什么都不能治；你如果说没有任何副反应，大概就意味着没有什么作用。

谭先杰教授：误诊误治是最常听到的词儿，我们应该如何看待和避免误诊误治呢？

郎景和院士：坦白地说，误诊是不可避免的。一项调查表明，我们对疾病的总的误诊率高达27.8%，对传染病误诊率超过30%，对肿瘤和结核的误诊率为40%。触目惊心的数字！但这是事实。

关于误治，很多时候公众对治疗有一个错误的观念，以为医院和医生总是能把病治好，没有治好就是误治。其实不然，治疗并不总是意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤关爱、减轻痛苦。记住特鲁多（Edward Trudeau）的名言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰！”这是医生的责任。

谭先杰教授：记得您曾经给我们展示过一张兔子还是鸭子的图，并以此来说明医学的局限性，您能再给我们展示一下吗？

郎景和院士：应该就是这张图。

这是什么？兔子，还是鸭子？或者兔子和鸭子都可以。仅仅是角度的不同，结果完全不同。出自奥地利哲学家维特根斯坦（Lunwing Wittgenstein，1889—1951）。所以说，人的感知有时是不确切的。同样的事物，由于看问题的角度不同，其结果可以大相径庭。

美国哲学家罗蒂（Richard Rorty，1931—2007）也说：“真理不过是我们关于什么是真的共识，我们关于什么是真的共识不过是一种社会和历史状态，而并非科学和客观的准确性”。

2004年4月，英国医学杂志（BMJ）刊登了一篇很有意思的文章，文章说：有些“病”，至少60多种病， 是没有必要采取什么方法去治疗的，也没有确凿的证据说明什么方法有效，也许不治疗比用什么方法去治疗更好，也许最好的方法是不去治疗！所以，有时“期待疗法”、“保守治疗”，不是“不去治疗”，而是一种策略和方法。

谭先杰教授：您讲过有些病是越治越坏，在医学史上有几个著名的案例，您能再讲讲吗？

郎景和院士：1949年诺贝尔生理学和医学奖获得者莫里兹（Egas Moniz，1874—1955），葡萄牙人，他的贡献是提出用前额脑白质切除术来治疗躁狂型精神病。这个“成就”很了不得，获得了诺贝尔奖。但1942—1952年，美国超过1万名接受手术的患者出现了严重并发症，后来证实这种治疗方法不可行。你看即使是诺贝尔奖获得者的成就，也可以被完全否定。

妇产科也有两个著名的案例：一个是孕期雌激素暴露导致女性阴道腺病和透明细胞癌；另一个是沙利度胺（反应停，曾用于治疗妊娠呕吐）造成的短臂畸形，也就是海豹畸形。

1984年我在挪威奥斯陆学习，正好赶上他们的国王奥拉夫5世的82岁生日，群众游行经过皇宫，接受国王检阅，一共有82个学校的队伍经过，其中最后一个队伍让我非常震惊——这个队伍中，有三四十个十几岁的小孩，都是晃着膀子走过去的，他们没有臂膀。国王陛下及皇族全体从露台上走下来，对他们表示关怀。这跟国王没有任何关系，这是历史留下来的，是曾经的“科学”带来的教训。

所以，伟大的医学教育家奥斯勒（William Osler，1849—1919）说过，医学是不确定的科学与可能性的艺术。精准医学很好，可以让我们更好地认识疾病，但实际上精准不了，精准只是一种理想，仍然会有局限性。

谭先杰教授：医学的局限性似乎是永恒的，那我们如何理解和应对医学的风险性呢？

郎景和院士：医学有很大的风险性，从诊断到治疗，从用药到手术，处处都有风险。诊断方面，有误诊和创伤；用药方面，有毒副反应、剂量耐受差异、过敏等；手术方面，有麻醉、出血、损伤、感染、意外等。这就是医学和其他科学、其他领域不一样的地方，所以我们要“如临深渊，如履薄冰”！。我曾经以为这是张孝骞教授说的，后来发现是来自《诗经·雅·小旻》，但张孝骞教授用得最好。

同样是前几天，我还在欧洲妇科内镜学会年会上主持了一个并发症专题会议，我的总结点评是：并发症可以发生在任何大夫、任何时间、任何手术；而且并发症的发生还会增加；微创可以变成巨创；我们从错误中学习的，比从成功中学习的要多。

2

重视临床经验，科学利用新技术

谭先杰教授：您曾经讲过，在医生的成长道路上，对这些陷阱的认识和对策的掌握，就是为了规避陷阱，能详细谈谈吗？

郎景和院士：让我们先从最近一二百年的医学史当中来认识。在20世纪之前，传统医学获得了一定成功。解剖学和生理学的进步，催生了现代医学。100年以前，医学的重点是对人体的认识，从维萨里的解剖学，到哈维的血液循环，再到列文·虎克的显微镜等。近100多年，医学的突破是对疾病的认知。人类在疾病治疗方面取得了重大进展，如抗生素、激素和手术等；研究方法不断突破，如遗传学、分子生物学等；其他学科，如电子、光学、仪器、工艺以及生物技术的发展，改变了我们的医学实践。

这些发展非常有用，但是也带来了新问题---医生的头脑、医生的思维逐渐僵化，逐渐沙漠化。我们会过多地相信得到的数字报告和其他影像学检查结果，但这一切只是寻找证据（Evidence），决策要基于证据，但证据本身并不是决策。决策还需要考量其他因素，包括资源、法律、经济等社会因素，伦理、道德、价值等人文因素；决策必须考量与平衡证据、资源和价值取向三个方面的因素。

循证并不能完全代替临床经验。强调循证是为了更好地进行临床实践，但临床经验是证据的来源，有时候临床经验是实践和决策唯一能够依靠的证据。

有这样一个故事：有一次我们给一个产妇进行了择期剖宫产，手术很顺利，但是产妇术后高热不退，检查不出来原因。我们给林巧稚大夫打电话，林大夫详细询问了病情，问病人宫口是否开了，我们回答说是择期剖宫产，宫颈没有扩张过。林大夫让我们用卵圆钳扩开宫颈，大量的积血从宫腔中流出，高热很快就下去了。这就是经验！但当时的教科书中并没有写，我认为这应该写入教科书中，你说对吗？

谭先杰教授：是的，郎大夫，我在产科工作的时候，上级大夫已经反复强调对于择期剖宫产的产妇，一定要在术中扩张宫颈，以免血存留在宫腔中，原来这也是从林大夫那里来的经验啊。

我也给您讲一段故事：几个月前，我的一个很年轻的术后病人发生了手足抽搐，我们都以为是低钙，结果补钙后症状不能缓解，后来才知道是过度通气综合征导致呼吸性碱中毒，让患者罩上一个塑料袋后，她的症状很快就消失了。尽管我们在生理课上也学过过度通气综合征，但我以前从来没有遇到过，所以没有判断出来。说来也巧，前段时间我在飞机上就遇到了类似的情况，我用清洁袋捂住患者的嘴，患者很快就缓解了。我把这个故事写成了一篇文章，在文末我感慨道：虽然现在提倡循证医学，但医学在某种程度上还是经验科学。有些事情，有些病，只有你见过、听过，脑袋里才有这根弦，才会想到，才会处理，才敢处理！

郎景和院士：你说得很对，循证医学很重要，但经验有时更重要。我们需要找证据，但它不能代表决策。我们提倡遵循诊治指南，但问题是有些疾病，特别是罕见病、疑难杂症，根本没有指南可用，这个时候，经验就非常重要！一个有经验的医生的观点，就是指南。所以，我一直强调，一个没有临床经验的人，即使十分熟悉证据，也是没有办法给人看病的 。

当前出现了各种新概念和新名词，人们趋之若鹜。你看看，先后出了多少新名词，先是循证医学，随后是转化医学、价值医学，还有精准医学。但是，循证，未必都能找到证据， 证据不能代替决策；转化，从来都主张转化 ，未必都能转化；价值，不可能不讲价值，价值是观念；精准，只能力求精确，精准只是目标。

谭先杰教授：如何看待这些概念和名词呢？

郎景和院士：循证是什么？转化是什么？精准是什么？这些看上去很新的名词，如果你去读一些毛 主 席的书，你就会发现，老人家已经论述过了。比如循证医学，在《人的正确思想是从哪里来的？》和《认识论》中，主 席说，没有调查就没有发言权......要实事求是，这不就是找证据吗？比如转化医学，在《实践论》中，主 席说，从实践中来，到实践中去。实践，理论，再实践，这就是转化，多么清楚！精准医学也一样，在《矛盾论》中，主 席说，世界上怕就怕“认真”二字......对技术要精益求精，具体问题具体分析。

所以，对于医生而言，我们不应该一味去追赶最时髦的词儿、最时髦的技术。“医生要永远地走到病人床前去，做面对面的工作。单纯地或仅仅依赖于检验报告是危险的！”这是林巧稚大夫的原话。

谭先杰教授：作为临床医生，我们要如何对待新技术呢？

郎景和院士：对于新的技术，我们当然要接受。我们不保守，但我们要正确认识，正确对待，正确理解，正确应用。我们始终要把临床实践放在第一位，把对病人的关爱放在第一位。我们要面对面地与病人交流。如果有一天，所有的医学完全被机器取代，我认为那个时候的医生就完全堕落了，医学就差不多该消亡了，这是多么可怕的事情！

现在讲大数据，实际上还是找证据。但是我们要知道，大数据可能会自欺欺人，而且，大数据会形成新的技术官僚主义。还有，医学上的东西，是不能完全用数字来解决的。像图片中这样的医院，你愿意来吗？完全是全自动化的，但那不叫医院，那叫作坊，叫工厂，是一条冰冷的流水线。我们不希望有这一天，医生也不能这样当。

前段时间发生的胎儿基因编辑闹剧更是让人警醒。对胎儿的基因进行编辑，以及相应的研究，可能都不是技术问题，而是伦理问题，哲学问题。是能不能这样做的问题。孔子曰：君子不器。君子用器而非器，我们可以使用技术，使用工具，但不能成为技术和工具的奴隶，包括大数据，人是不会全在“算法”之内的，总会在数字够不到的地方呐喊！

3

培养正确的思维观念和方法，强化人文意识和哲学理念

谭先杰教授：在您的演讲题目中，你说谈妇产科临床诊治的陷阱和对策，也是兼论妇外科医生的成长，请您详细谈谈。

郎景和院士：我们知道，正确的诊断和处理来源于正确的决策；正确的决策来源于正确的哲学观念和思维方法。这很重要，而且是终身性的。所以，一个医生（包括妇产科医生）成长，需要培养正确的思维观念和思维方法，并强化人文意识和哲学理念。

学习和得到一点知识是容易的，但正确的思维方法是需要时间才能培养出来。一百年以前医学教育家奥斯勒就说过，医学实践的弊端在于：历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离。这三个难题一直没有解决，并且愈演愈烈。

奥斯勒认为，临床工作的三条基线是：心地善良，心路清晰，心灵平静。我对这三条基线进行了这样的注解：心地善良，是关爱病人的职业精神；心路清晰，是思维与决策的职业智慧；心灵平静，是沉稳、认真与耐心的职业作风。你认为是这样吗？

谭先杰教授：当然是！但是医生在成长过程中，怎样才能坚守这三条基线呢？

郎景和院士：1995年世界医学教育峰会提出，要为21世纪重新设计医生。新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。

张孝骞教授教导我们，病人是医生真正的老师！的确，我们要敬畏生命——生命属于每个人，只有一次而已；敬畏病人——她把生命交给你，她是你的老师；敬畏医学——未知数最多的瀚海，要穷其一生去探索；敬畏自然——遵循规律，就是顺应自然。

我们都有保存生命的期望的乐趣，但我们都需要理解、耐心和安静。医生是在拯救病患中磨练自己灵魂的高尚职业，包括对待各种不同难治的疾病，各种不同难处的病人。

谭先杰教授：谈到治疗，自然会涉及到手术，您如何看待外科医生的手术技巧和手术能力呢？

郎景和院士：一个成功的手术，决策占75%，技巧只占25%，当然技巧也很重要。理论上我们应该做到100％的适应证而实施手术，而事实上术前正确诊断能达到70％就属于上乘。

这本书（《The Making of a Surgeon》）很好，是几十年前我淘到的，讲一个外科医生如何炼成的。其中的一段话我们可以好好体会：我们都想把工作做好，当我们工作做的非常多的时候，我们所遭遇的危险，就像工作做的非常少的时候一样多了。英文原文更好：In my desire to do a good job， but too much surgery can be as dangerous as too little.

大专家和小大夫一样，也会犯错误，而且犯的可能是大错误。比如腹腔镜手术，小大夫顶多是人工气腹时充气不好，造成皮下气肿或血肿。大大夫犯的错误就不一定了，可以是把血管弄破了，把膀胱弄破了，把肠子弄破了，把输尿管弄断了，问题更复杂，后果更严重！

所以，不论过去，现代还是将来；不论年轻医生，抑或比较有经验的医生，甚至外科技术专家，都有不同遭遇危险的机会，都会遭遇不同的危险。可以这么说，如果你的手术还没有发生并发症，说明你做的手术还不够多。

谭先杰教授：如何才能成长成为一个优秀的外科医生呢？有没有捷径和秘笈？

郎景和院士：很遗憾，没有捷径。外科医生成长、成熟的过程，需要经过5年、10年、20年以至几十年的临床磨练，会有很多成功，也会有不少失败；会有很多经验，也会有不少教训。至于秘笈，也谈不上，但我愿意用“九个三”来阐述如何成为优秀的外科医生。三为大，九更大，九天揽月。

掌握三种技能，处理好三种关系，外科医生有三种不同的台风，外科医生有三个忌讳，有三种外科大夫，有三种快乐和三个忠告，外科医生有三个层面，最后达到三种境界。

谭先杰教授：斗胆借用一句古语：愿闻其详！

郎景和院士：首先需要掌握三种技能：解剖、技巧和应急。无论做到什么样水平的大夫，都要不断复习解剖、印证解剖、研究解剖，还要养成阅读解剖图谱、描绘手术图解的习惯；外科大夫要多实践，熟能生巧，还要琢磨、领悟；不仅在于如何去处理急诊、急救，还在于在手术中如何处理各种难以避免的，或可能发生的，或者意外出现的紧急情况。这三种技能也是外科医生成熟的重要标志。

外科三忌：开空、遗留异物、病人死在手术台上。“开空”，表明资料不全，决定不慎；遗留异物，是大忌，不可原谅，是最糟糕、最不幸的事情，没有理由犯这样的错误，一次也不行，一辈子都不要；病人死在手术台上，是很难堪、很不幸的，原因很复杂，不完全是术者的事情，应该在术前、术中谨慎处理，充分准备，应急应变，手术还要根据情况适可而止。

三种外科大夫：一种是乐于开刀而不疲，手技好，经验多，但不善于，或者无暇于，或者不屑于坐而论道及纸上谈兵，这种外科大夫不少，也挺好；另一种是理论广博，研究深高，长于讲授，但刀下功夫并不十分精彩，也不错；但最好是两者兼具，若能文武兼备，口、手、脑皆灵就更难能可贵了。

谭先杰教授：您讲过世界上有三种最快乐的人之一就是外科医生，是吧？

郎景和院士：对，但这不是我说的，这是美国《读者文摘》杂志在成千上万读者中问卷调查的结果。这三种人最快乐：一是千辛万苦把肿瘤切除的外科医生；二是完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家；三是正在给婴儿洗澡的母亲。外科医生居然名列榜首，这让我很感动，也很感慨！

谭先杰教授：时间关系，最后请您谈谈外科医生的三个层面和三种境界好吗？

郎景和院士：外科三个层面分别是知识层面、技术层面和心灵层面。刚刚从医学院毕业做大夫，是知识层面，是学习掌握基础知识和临床常规；逐渐是掌握专业技术，并形成自己的风格；最后上升到理论，上升到心灵层面，这个是一个逐渐升华的过程。

外科大夫有三种境界：得艺，得气，得道。得艺是外科入门，是熟练流畅，处理疑难，独立胜任。得气是登堂入室，是有领有悟，排忧解难，随机应变。得道是位居中堂，是有精有神，提炼升华，探微发秘。得艺及得气之初，皆为匠。得气之后，并进而得道，遂成“气候”，则为师、为家。得道很难：十年磨一剑，百岁难成仙。百岁者，一辈子也，不一定都能成仙，但我们要毕生追求。

最后我还想说，平安是福！扬州个园里有一个门，瓶子的形状，代表“平安是福、平安是门”。后来，我自己照了一张相，平安、平衡和平静，表达的分别是和善、和谐与和平。希望每个医生和每个患者都能如此！