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支气管哮喘中医的认识

 dabaiming 2019-01-13

元代朱丹溪《症因脉治》指出:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之证作矣”。导致宿疾内伏的原因大凡有以下几种:寒邪伤肺痰饮内停气道;有饮食不当,酸甘肥太过,酿痰蒸热,上干于肺;有脾肾阳虚,气不化津,痰浊壅肺等原因。但造成哮喘发病肯定兼有各种诱因,如风寒、饮食、情感、劳倦等引发其痰,以致痰气交阻,痰道气升,气因痰阻,彼此搏结,阻塞气道,肺管因而狭窄,肺气升降不利,而致呼吸困难,气息喘促;同时气体的出入,又复引触停积之痰,产生哮鸣之声。

清代李用粹在《证治汇补》中指出:“哮为痰喘之久而常发音,因而内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”扼要地说明了壅塞之气,非时之感,胶固之痰为哮喘发作的三大主要环节。

病理变化的主要脏器以肺为主,涉及脾、肾,后期累及心脏。因此,哮喘一证,大多病在肺,以邪实为主,久病及肾,正气不足。但本病由于反复发作,病程较长,临床上经常出现肺、脾、肾三脏俱虚的现象,病人再感受诱因,新邪引动伏饮,痰气交阻,上壅于肺,以致哮喘发作时表现为邪实正虚的错杂现象。

治疗原则:“实喘宜祛邪,虚喘宜培补;冷哮宜温化或宣散,热哮宜除痰肃肺。”此为治标之***,但不能杜其根本。哮喘患者往往非单一的虚实寒热,而大多表现为本虚标实,虚实夹杂,因此邪正虚实的辨别,标本先后的不同是治疗哮喘的关键。

元代的朱丹溪《丹溪心法》主张:“凡久喘之症,未发时宜扶正气为主,已发用攻邪为主。”为后世医家指出了治疗的原则。临床上一般宜先祛邪后扶正,但不能只顾标而不顾本,或者只扶正而不及标,由于本病多为本虚标实,因此治疗必需标本兼顾。至于祛邪与扶正孰多孰少则须因人而异。

青少年患者一般以偏实偏热为多,以肺经证候为主;中老年患者则以虚喘为多见,常见上实下虚的证候。新病多邪实,宿疾多正虚。临床只有辨证确切,治疗中正确掌握虚实标本的兼顾,才能取得到比较理想的预期效果。

1 辨证论治

1.1 急性发作期 国内各地常将本病急性发作期分为寒热两型。苏惠萍[1]采用通腑法治疗,

寒哮用自拟Ⅰ号方:

(生大黄5~10g,瓜蒌、苏子、杏仁各10g,炙麻黄9g,细辛2~3g),

热哮用Ⅱ号方:

(生大黄10~15g,瓜蒌、石膏各30g,苏子、杏仁各10g,炙麻黄6g),

先后观察58例,总有效率达91.4%。陈济德[2]则将本病分为寒哮,热哮及寒热错杂型,取苏子降气汤合旋覆代赭汤并用。

寒哮用炒苏子、前胡、半夏、旋覆花、川厚朴、当归、肉桂、鱼腥草、地龙、白芥子,甘草;

热哮去肉桂、白芥子,加桑白皮、黄芩、瓜蒌;

寒热错杂型则在前方基础上去桑白皮、前胡、鱼腥草、甘草,加丹参、白芥子、葶苈子、泽泻、肉桂与代赭石。共观察65例,总有效率达89%,显效率达80%。

哮喘发病多有宿痰,故在辨证中,当结合痰进行辨证。吕同杰[3]据多年经验分为:

①实痰冷哮,治宜温肺散寒、降气化痰。拟青龙三石汤(桂枝、甘草、干姜、五味子、麻黄、杏仁、胆星、白芍、细辛、皂角炭、半夏、苏子、鹅管石、海浮石、代赭石、葶苈子、石韦)治疗;

②实痰热哮,治宜润肺化痰、通宜泻热,方用养阴清肺汤加减(生地、枸杞、玄参、桑白皮、麦冬、白芍、黄芩、山豆根、桔梗、麻黄、杏仁、川贝、生石膏、甘草);

③虚证哮喘,治宜固摄定喘、扶正祛邪,拟固摄纳气汤(熟地、枸杞、鹅管石、玄参、麦冬、附子、炮姜、苏子、葶苈子、麻黄、杏仁、鹿角胶、阿胶、沉香粉、甘草)。

杨一中[2]采用自拟麻杏葶苈汤(麻黄10g,葶苈子、杏仁、地龙、法半夏、大枣各15g,甘草6g)治疗60例。分风寒伏饮、痰热壅肺及痰浊犯肺三型,其中

Ⅰ型加细辛、干姜、桂枝、射干、苏子、白芥子、款冬花、紫菀,共奏疏风散寒、温肺化饮、降气平喘之效;

Ⅱ型加石膏、天竺黄、瓜蒌皮、芦根用以疏风清热、宣肺化痰、降逆平喘;

Ⅲ 型加苏子、白芥子、莱菔子、茯苓、厚朴,共奏祛痰消滞、顺气降逆平喘之功。其中显效35例,有效12例,无效4例,总有效率达92%。赖祥林[5]分痰热阻肺与痰浊恋肺两型,前者治以清热化痰,方用定喘汤或麻杏石甘汤合泻白散,常用药物如麻黄、苏子、贝母、天竺黄、白果、冬花等;后者化痰降浊、止咳平喘,方用二陈汤合三子养亲汤化裁,常用药物如陈皮、半夏、白芥子、茯苓、胆南星、苏子、厚朴、莱菔子,治疗总有效率达98%。

1.2 缓解期 哮喘缓解期常表现为肺脾肾三脏亏虚,兼有宿痰内伏。武丹 平[6]分肺气虚,脾气虚、肾气虚三型。其中肺气虚用玉屏风散(黄芪20g,白术15g,防风、太子参各9g)加减;脾气虚用六君子汤(党参30g,茯苓 15g,白术10g,炙甘草6g,陈皮12g,半夏9g)化裁;肾气虚用肾气丸(熟地24g,茯苓、山萸各10g,山药15g,泽泻、丹皮、肉桂、附子各 9g),疗程半年,总有效率约92.6%。赖祥林[5]主张分肺气不足与肾不纳气两型,其中前者以益气养阴、补肺定喘法,用生脉散合补肺汤或补中益气汤,常用药物如人参、麦冬、五味子等;后者用补肾纳气法,用金匮肾气丸合参蛤散或七味都气丸合人参胡桃汤,总有效率约达98%,陈超[7]主张缓解期分气虚、阴虚、阳虚三型,基本方太子参、麦冬、五味子、陈皮、姜半夏、炒苏子、乌梅、地龙、磁石、补骨脂、胎盘、桃仁。其中气虚型加黄芪;阴虚加麦冬、沙参;阳虚加附子、肉桂,总有效率达91%。

久病必虚,因虚致实,造成虚实夹杂。郭传沛[8]采用扶正祛邪法治疗,拟方黄芪、白术各30g,党参、厚朴各20g,防风、柴胡、茯苓、苏子各10g。

分痰热伤肺、寒痰壅肺及肺脾肾虚三型:其中Ⅰ型去苏子、党参,加银花、连翘、黄芩、鱼腥草、板蓝根;Ⅱ型加附子、桂枝、五味子、生姜;Ⅲ型加熟地、麦冬、乌梅、胡桃肉、当归;结果:痊愈27例,好转8例,复发5例。

2 专方专药

2.1 以麻黄为主的宣肺平喘方剂 传统平喘药大多具有解痉作用,麻黄辛散开宣、透邪外出,兼可肃降肺气、下气平喘,是一味疗效显著的平喘药物。常配合解痉药地龙、僵蚕、蝉蜕用于对哮喘的防治。刘氏[9]拟小青龙(桂枝、法夏、白芍、五味子、炙麻黄、干姜、甘草、细辛)治疗32例,痊愈4例,显效17例,有效8例,无效3例,总有效率达90.63%。李卫山[10]以麻杏石甘汤(麻黄10g,杏仁15g,石膏30g,甘草6g)治疗30例,另设对照组(服强力安喘通)30例,15天为1个疗程,两组总有效率分别是100%与83.3%。胡文家[11]以二麻四仁汤(蜜炙麻黄、麻黄根、甘草各5g,桃仁、杏仁、白果仁、郁李仁、冬花、百部各9g,车前草24g,土茯苓、忍冬藤各30g)治疗113例,设复方氨喘片对照组,结果嗜酸性粒细胞计数,临床症状计分治疗前后自身比较有非常显著性差异。杜宝荣[12]取麻杏芩龙汤(麻黄、杏仁、黄芩各10~15g)地龙15~30g,鱼腥草、全瓜蒌各30g,法夏 6~10g,生姜3~6g,炙甘草5g)治疗50例,总有效率88%。

2.2 活血化瘀为主的方剂及药物

活血药可加快血流,增加肺循环,消除支气管粘膜水肿,减少阻塞,进而达到平喘作用。徐振华[13]拟方(丹参、虎杖、泽兰、地龙、生山楂、大黄、降香)治疗 69例,设氨茶碱对照组,总有效率分别是90.12%与76.92%。王学东[14]取天地哮效灵方(制大黄、桃仁、莪术、地鳖虫、天龙、地龙、白芍、制黄芪、熟地、川朴、甘草)治疗,设博利康尼对照组,总有效率达94%与60%;肺功能(FEV1%、PEFR)治疗前后及组间比较有显著性差异 (P

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