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一、 四逆散用方心法 四逆散是《伤寒论》中治疗热邪传里，阳郁不伸所致的热厥证的名方，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药组成。方中柴胡入肝胆经，升清阳而解郁热；枳实入中焦 归脾胃，降浊气而消痞结。二药合用，一升清，一降浊，使气机通畅，升降正常；白芍养血柔肝，和营敛阴，缓急止痛，与柴胡并用，一升阳，一敛阴，刚柔相济， 动静结合；与枳实相配，一气一血，调其气血；甘草调和药性，又可健脾益气，芍药甘草配伍，还能增强缓急止痛的作用。四药合用，具有透解郁热，疏肝理脾，理 顺气血津精的升降出入，恢复枢机运转之功能。 本方所治病位在肝脾，脾主运化，是气血精液升降出入的枢机；肝主疏泄，能促进脾胃的正常运化，肝疏脾运，才能维持人体“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠 理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑” （《素问·阴阳应象大论》）的正常升降运动，若肝失疏泄脾失健运，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生病症（《脾胃论》）。所以，升降失常是产生内伤 病变的主要关键。四逆散方功能恢复枢机之正常运转，足见其治疗适应症的广泛。 本方证的病机特点是阳气内郁，后世引伸其意，凡气滞、湿阻、热结、血瘀、或热毒瘀结等所致的肝气不疏、肝脾不和、肝胃郁结、肝胆湿热等证，均可用本方加减 治疗。本方证的辨证要点是胸胁满闷，心下痞满，舌红或舌质基本正常，苔薄黄或黄腻，脉弦、滑、细数或重按有力，多为实证或虚实夹杂证。临床应用如原文载 “少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之”。虽属少阴病，但所列证候涵盖上中下三焦诸多病证，常可用于具备以上病 机的慢性胃炎、溃疡病、慢性肝病、胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、胃肠功能紊乱、乳房小叶增生、痛经、月经不调、肋间神经痛、咳嗽、心悸、失眠、头痛、梅 核气等症。气滞甚在本方基础上加香附、佛手、川楝子、广木香等，湿阻加苍术、厚朴、薏苡仁、白豆蔻、陈皮、法半夏等，热重加黄连、黄芩、黄柏、栀子，金银 花等，肝胆湿热加金钱草、夏枯草、茵陈等，热毒甚加蒲公英、败酱草、红藤等，血热血瘀加赤芍、丹参、丹皮、生地、桃仁等。亦可结合方证选配成方，如与左金 丸相配则清肝降胃，与良附丸相配则疏肝温胃，与金铃子散相配则行气活血、散结止痛，与丹参饮相配则活血行气化浊，与四君子汤相配则健脾养胃助运，与百合乌 药汤相配则安中调气，与四物汤相配则养血活血，与失笑散相配则散瘀止痛，与平胃散相配则疏肝燥湿和胃，与小陷胸汤相配则清热化痰散结，与三子养亲汤相配则 化痰消滞通便。 本方使用过程中偶可出现大便溏稀，一般为疾病有转机的表现，往往随之病情出现好转，但若便次过多，便质清稀，则枳实应减量，或将枳实换成枳壳，以减其通降作用。本方用于治疗疼痛者，白芍用量宜大，常可用至每剂30克以上，以增强柔肝缓急止痛的作用。 二、典型病案举例 1、急性复发性胰腺炎案 患者吴某某，男，64岁，泸州技术学院退休教师，2004年3月4日初诊。患者因急性胰腺炎反复发作3月余，曾2次住泸医附院消化内科，均经输液、禁食、 静滴抗生素等临床治愈出院，此次于2日前，因进食略多，又出现上腹部持续闷痛，阵发加剧，伴恶心呕吐，吐出胃内容物及黄色苦水。检查：痛苦面容，口干欲饮 水，水入即吐，小便黄，大便2日未解，腹部膨满，压痛明显，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑，体温37.40C，WBC12.0×109/L， 血淀粉酶220U（温氏法），尿淀粉酶320U（温氏法），腹部B超胆囊壁粗糙，胰腺增大并见回声减低，胰内无钙化点无结石，患者不愿住院，要求中药治 疗。诊断：腹痛，肝郁气滞，湿热蕴积（急性复发性胰腺炎）。以四逆散加味治疗。药用：柴胡10g，白芍30g，枳实10g，厚朴10g，丹皮10g，赤芍 15g，黄柏10g，金钱草15g，栀子10g，败酱草15g，红藤15g，蒲公英15g，广木香9g，生甘草3g。 3月7日复诊，呕吐已止，腹痛减轻，大便已解，已能进流汁，苔仍黄腻，脉弦，药既见效，嘱按原方再进4剂。 3月11日三诊，患者病情更见好转，腹胀痛基本消失，血尿淀粉酶恢复正常，苔薄黄，脉弦细，原方去栀子、厚朴、红藤，加郁金15g、丹参15g、砂仁6g，7剂。用上方加减观察1月余，血尿淀粉酶正常，B超胰腺已无肿大。随访1年无复发。 按：胰腺炎的病因以饮食不节、胆道梗阻居多，其它如感受六淫之邪、蛔虫上扰等亦可引起。本例因饮食失调引起，浊邪阻滞气机，致肝脾不和，湿郁热结，气、 湿、热结聚则生热毒，热毒不解，必致血瘀，即所谓“毒热炽盛，蔽其气．凝其血”(《俞根初重订通俗伤寒论》)。故在治疗上我们根据病机实质，确立疏肝理 气、通腑导滞、清热解毒、散瘀止痛为治疗大法，选用四逆散加味。方中柴胡、枳实疏理气机，厚朴助枳实散结消痞，厚朴与枳实合用还有通腑作用，黄柏、栀子、 金钱草清利肝胆湿热，蒲公英、败酱草、红藤清热解毒，败酱草、红藤还有活血祛瘀止痛的作用，丹皮清热凉血化瘀，广木香行气止痛，甘草调和诸药。诸药合用， 使气机流畅，湿、热、毒、瘀消散而病情得以痊愈。本方的特点：一是没有用大黄、芒硝等通腑药而腑气得通，二是没有用镇痛药而疼痛自除，三是注意了热毒化瘀 这一病机，加用解毒散瘀的药物，使病情痊愈而无复发。 2、咳嗽案 患者徐某某，女，36岁，工人，2006年9月27日初诊。主诉：咳嗽月余，伴胸肋部疼痛1周。患者在月初无明显诱因出现咳嗽，流清涕，无寒热，即口服阿 莫西林克拉维酸钾、抗病毒冲剂、止咳糖浆等，后又改为青霉素静滴，1周后诸症均愈，唯咳嗽仍不止，吐少量粘痰，且于 1周前出现右侧胸肋疼痛，疼痛与咳嗽无明显关系，口微苦而干，乏力，寐差，二便正常，胸透及B超正常，舌边红苔薄黄，脉弦。诊断：咳嗽，肝火犯肺肺失清肃 证，给予四逆散加减， 处方：柴胡10g，白芍20g，枳壳9g，川贝母10g，瓜蒌壳15g，黄芩10g，栀子10g，桑白皮10g，麦冬15g，五味子10g，郁金15g， 甘草3g，4剂。 10月2日二诊：咳嗽明显好转，按上方继续服3剂。 10月5日三诊：咳嗽已止，胸痛消失，上方去黄芩、栀子加太子参15g、白术10g、茯苓10g，5剂。 按：《素问·咳论》日：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本病为表邪内郁，少阳枢机不利，气郁化火，气火循经上逆犯肺，以至肺失宣肃，治疗当清肝泻肺，疏 利气机，气行而郁解，使诸症得以消除。方中四逆散疏肝解郁调畅气机，黄芩、栀子、桑白皮清泻肺肝之火，郁金理气和络，麦冬滋养肺阴，川贝母、五味子敛肺止 咳。全方合用， 使郁火得清，气机得疏，肺气宣肃正常，诸症得消。 3、附件炎案 患者唐某某，女，48岁，工人，2010年5月12日初诊。主诉：右下腹痛反复发作伴白带多2年余复发4天。病史：患者于2年多前劳累后出现右中下腹阵发 绞痛，妇科检查示：右侧盆腔组织增厚有压痛，诊断为盆腔炎，经中西药治疗后症状消失，但此后仍常有右下腹痛且白带多，此次于4天前症状复发。现症：神清合 作，一般情况好，无寒热，腹软，右中下腹隐痛伴坠胀，有轻度压痛，无反跳痛，白带量多，黄白色有腥臭味，口干苦，纳食正常，二便正常，舌体淡胖边尖红，苔 黄白腻，脉弦细。诊断：带下病，肝郁脾虚兼下焦湿热证，治宜疏肝健脾清热除湿，方用四逆散加味，处方：柴胡10g，白芍30g，枳壳9g，苡仁20g，山 药15g，黄芪30g，白术10g，黄柏10g，蒲公英15g，败酱草15g，白果15g，赤芍15g，丹参15g，炙甘草5g。 5月17日复诊腹腔痛减轻，白带明显减少，上方继服4剂。 5月21日三诊，腹痛消失，白带少量，色白无臭味，舌体淡胖边尖红，苔薄白，脉弦细，病情已基本缓解，上方去败酱草、白果加菟丝子15g、续断15g善后，1年后患者因其它病来诊，腹痛及带下未见复发。 按：足厥阴肝经起于足大趾毫毛部，沿足跗部向上至内踝上八寸处交出于足太阴经的后面，上行膝内侧，沿着股部内侧进入阴毛中，绕过阴部上达小腹，挟胃属肝络 胆。本患者右下腹痛故病位在肝，多因正气不足肝郁脾虚，外邪得以入侵而起病，湿热内蕴不得外泄，循肝脉下注而为带下，量多有臭味，湿阻气机热伤血络，以致 气滞血瘀而腹痛。治宜疏肝健脾、清热除湿，方用四逆散疏肝解郁调畅气机，黄芪、白术、山药、苡仁健脾除湿，赤芍、丹参活血化瘀，黄柏、蒲公英、败酱草清热 解毒除湿，白果止带。由于妇女带下与肝肾亏虚外邪易于入侵胞宫有关，故于病情好转后又加菟丝子、续断补肾以固本。 |
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