乳头状肾细胞癌的临床病理学特征

来源：为病寻理

【定义】乳头状肾细胞癌是一种来源于肾小管上皮的恶性肿瘤。它具有乳头状或管状乳头状结构，并且界限通常是清楚的。

　　【ICD-O编码】8255/1

　　【同义词】不推荐使用的：管状乳头状肾细胞癌（tubulopapillary renal cell carcinoma）、肾乳头状腺癌（renal papillary adenocarcinoma）、嗜色细胞肾癌（chromophil renal cell carcinoma）

　　【流行病学】乳头状肾细胞癌是第二常见的肾细胞癌，占所有肾细胞癌的18.5%。发病年龄广，从儿童到老年人。成人平均发病年龄分布（59～63岁）类似于透明细胞肾细胞癌。在肾实质肿瘤中，儿童患者出现乳头状肾细胞癌的比例高于成人。

　　【病因学】虽然乳头状肾细胞癌更常见于终末期肾病、伴有瘢痕或获得性囊性疾病患者，但没有特定的病因学特征。乳头状肾细胞癌很少与遗传综合征相关发生，遗传性乳头状肾细胞癌综合征在有家族史中的发生率特别高。

　　【临床特征】乳头状肾细胞癌发生在肾皮质，可能是多灶性的。多发性乳头状肾细胞癌可能与肾瘢痕形成有关。在多个和/或双侧肿瘤的情况下，应考虑遗传性乳头状肾细胞癌相关综合征。与其他肾细胞癌相似，典型临床三联征（腹部肿块、腰痛和血尿）仅占5～10%病例。乳头状肾细胞癌比透明细胞肾细胞癌更可能发生缺血性坏死和自发性出血，自发性出血大约发生在8%的病例。如今由于影像学检查的人数增多，多达50%的乳头状肾细胞癌患者是无症状的。影像学上，大约30%的乳头状肾细胞癌可见钙化灶，出现由于自发性坏死而血管减少现象。乳头状肾细胞癌的分期应使用当前版本的TNM分期系统进行。1型乳头状肾细胞癌核级低，预后相对较好；2型核级高，预后相对较差。根据WHO/ISUP分级系统，具有肉瘤样和横纹肌样细胞分化的乳头状肾细胞癌预后差。

　　【大体特征】外科切除标本，乳头状肾细胞癌通常是局限性癌，有明显的假包膜。肿瘤的颜色从灰色到黄色，黄褐色或暗褐色，这取决于肿瘤内出血的程度。肿瘤通常易碎，较大的肿瘤可能包含纤维化、坏死和/或囊性变区域。与肾瘢痕或乳头状肾细胞癌相关的遗传性肿瘤综合征相关的肿瘤常常表现出多灶状。

　　【组织形态学】乳头状肾细胞癌通常有明显的假包膜，肿瘤由纤细的纤维血管轴心形成的乳头构成，通常含有泡沫样巨噬细胞和砂粒体。偶尔乳头轴心因水肿液或玻璃样变的结缔组织而增宽。一些肿瘤主要表现为管状形态，或乳头紧密排列呈假实性现象。肉瘤样改变约发生于5%的乳头状肾细胞癌。肿瘤具有乳头状结构但可显示其他肾细胞癌的形态特征（如MiT家族易位肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、集合管癌和黏液样小管状和梭形细胞癌），应注意鉴别。根据肿瘤细胞的形态，乳头状肾细胞癌分为两种亚型：1型和2型，二者的组织形态学区别见表1。一小部分肿瘤有混合型组织学形态。越来越多的研究表明，2型肿瘤实际上不可能构成一个单一的明确定义的实体，但仍然是指定有用的形态学描述类型。具有体积大、颗粒细、分布均匀的嗜酸性细胞质和嗜酸细胞瘤样细胞核（通常为低级别核仁）的乳头状肾细胞癌曾被称为嗜酸细胞乳头状肾细胞癌，它们的核通常是单层的和线性排列的，具有这种形态的肿瘤尚未充分认识。坏死和出血常见，含铁血黄素颗粒可能存在于肿瘤细胞质中，以1型肿瘤细胞多见。

【免疫表型】肿瘤细胞表达AE1/AE3、CAM5.2、高分子量角蛋白、EMA、AMACR、RCC标记物、vimentin和CD10。CK7阳性表达更常见于1型乳头状肾细胞癌。

　　【遗传学特征】7号染色体三体和四体、17号染色体三体、Y染色体丢失是乳头状肾细胞癌的特征性遗传学改变。其他遗传学异常包括8、12、16和20号染色体三体，1p、4q、6q、7、9p、13q、Xp和Xq的丢失。有研究还显示8q扩增和Myc过度表达。大约13%的散发性乳头状肾细胞癌表现为MET突变。可存在VHL和FHIT杂合性缺失。1型和2型乳头状肾细胞癌存在不同的遗传学改变，1型乳头状肾细胞癌通常表现为7p和17p的获得，而在2型乳头状肾细胞癌中，存在1p、3p、5q、6, 8、9p、10, 11, 15、18和22的染色体杂合性缺失。

　　【鉴别诊断】根据年龄不同，乳头状肾细胞癌需与MiT家族易位肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、集合管癌、黏液样小管状和梭形细胞癌、后肾腺瘤和上皮为主型肾母细胞瘤进行鉴别。

　　【参考文献】

　　[1] WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs.2016.

　　[2] 儿童肿瘤病理学诊断图谱.2016.