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角膜缘干细胞的功能对于维持正常的眼表功能具有重要的作用，角膜缘干细胞缺乏(LSCD)将影响角膜上皮细胞的正常生理功能，甚至引发角膜盲。健康角膜缘组织移植能逆转LSCD。研究表明，角膜缘干细胞移植是一种重建角膜表面并恢复患者视力的安全有效的方法。 角膜缘干细胞移植分为自体移植和异体移植。北京大学第三医院洪晶教授在角膜移植方面颇有造诣，《国际眼科时讯》有幸邀请到洪教授，就角膜缘干细胞移植的临床应用及推广问题进行专访。此外，洪教授还就眼病肿物的临床诊疗问题分享了其宝贵的临床经验。 角膜缘干细胞位于角巩缘，具有重要的功能，可防止新生血管的长入或结膜细胞的爬入，保持角膜的清澈透明状态。而一旦角膜缘干细胞缺失的话，角膜移植手术的成功率会受到很大的影响。 洪教授介绍道，目前角膜缘干细胞移植主要有以下几种方式：一是自体的移植，即如果患者一个眼睛是好的，另外一个眼睛受伤了，就可以从好眼睛上取一部分角膜缘干细胞，移植到对侧眼。若双眼都受伤了，则可采用体外培养的方式，但由于受到技术的限制及手术成功率的问题等，这一技术在中国开展得非常少。因此，目前我国临床上开展得比较多的是异体角膜缘干细胞移植，即从供体的角膜取角膜缘干细胞，移植到有病变的患者的眼表面。这一供体来源总体来说量还是比较充足的，可利用角膜穿透移植术剩下的边儿，算是废弃的一部分材料的再利用，因此一般来说供体来源还是比较充足。 冯教授还强调，异体角膜缘干细胞移植有很大的技术上的要求，还有一个非常重要的问题，即术后排斥反应的问题。因为异体角膜缘干细胞来源于他人的供体，其免疫源性要远远高于自体角膜缘干细胞移植术后的排斥反应。因此术后面临的最大的一个挑战就是抑制排斥反应。目前有一些相关药物的研发，这方面的治疗已可达到非常好的水平，因此术后成功率也很高。 那么，如何控制异体角膜缘干细胞移植术后的排斥反应呢？洪教授介绍道，药物防控方面目前主要是两种药物：一是糖皮质激素类的药物，另一个就是免疫抑制剂。 糖皮质激素类药物对控制急性的排异反应和一些炎症反应，还有其他的非特异炎症反应有非常好的疗效，因此术后糖皮质激素的用量一般比较大，浓度也选择高浓度的。但是，洪教授也强调，应注意其副作用的问题，如激素性青光眼、白内障、眼病感染等。因此在用药的过程中，在早期要足量、高浓度，而随着病情的控制，应注意逐步减量，以避免产生一系列的并发症。 若单纯用糖皮质激素类药物抗排异反应效果不佳或有副作用出现时，可选用另一类抗免疫排斥药物，即免疫抑制剂。洪教授分析道，角膜缘干细胞移植，尤其是异体的角膜缘干细胞移植，失败的一个主要原因就是排异反应，既往手术成功率不高，有很多是因为术后的免疫排斥反应。免疫抑制剂的应用极大提高了手术成功率，并拓宽了手术适应证，如一些免疫性的眼表疾病、重度烧伤等的角膜移植手术，自从应用免疫抑制剂之后，手术成功率也提高了。 目前，异体角膜缘干细胞移植在国内应用并不是特别多，洪教授认为，主要影响因素有以下几方面： 首先是供体，对于有开展角膜移植且手术量比较大的医院来说，供体不是太大的问题，可利用一些供体边缘剩余的角膜缘干细胞。但是对于还没有开展角膜移植手术，或者是角膜移植手术量少的医院来说，供体来源还是非常受限的。这是影响异体角膜缘干细胞移植术推广的一个最主要的原因。 其次是技术层面的问题。因为角膜缘干细胞移植术是在角膜移植手术基础上的升级版的一个术式，需要有一定的角膜移植手术的技术。 第三是术后的管理。角膜移植手术跟其他手术不同，如白内障，可能随访一个月左右的时间，患者恢复良好就不需要到医院复诊了。但是角膜移植术后排异反应的发生随时可能会出现，因此应保持密切随诊。医师也应该不断积累临床经验，学会判断和分析，眼睛的异常是出现了什么样的问题？是因为排异反应的发生还是因为眼部其他问题的出现？只有不断丰富临床经验，才能更加准确地诊断和处理。 总之，多方面的原因导致了我国目前开展异体角膜缘干细胞移植的单位还不是非常多。 眼表肿物发生率不高，但误诊率高，因为早期阶段常没有特异性，大多对视力影响比较小，患者没有什么特殊的感觉，往往不够重视，不能及时就诊；此外，由于患病率低，医师对该类疾病的认知程度也不是很普及，容易造成误诊、漏诊。因此，洪教授强调，临床工作中遇到这类患者，一定要进一步检查，如影像学的检查。最近几年眼表的影像学检查技术发展飞快，如眼前节OCT，可看到肿物大致的病变范围和深度。还有共聚焦显微镜，即激光光源的共焦显微镜，其分辨率非常高，通过断层扫描，可以发现一些异常征兆的细胞，从细胞层面来分析，为眼表肿物的诊断起到了很大的辅助作用。但最终的确诊还是需要靠病理检查。 眼表肿物的治疗策略，既往主要是手术切除，但最近几年治疗策略发生了很大的变化。如常见的眼表恶性肿瘤，鳞状细胞癌，其对化疗敏感，因此目前国际上的治疗理念是，除非肿物非常大、范围非常广，否则首选的治疗方式是局部化疗。 眼表肿物从浸润的深度上可分为两类，一是原位癌，即癌细胞未突破基底膜。如果突破基底膜则称为鳞状细胞癌。但是无论是原位癌还是鳞状细胞癌，对化疗均是比较敏感的。 目前常用的一些局部的化疗药主要有三种：5-FU（五氟尿嘧啶）、丝裂霉素及干扰素-γ。目前国外已有一些制成眼药水剂型，我国仍以注射用药为主。这类药物毒性反应比较大，患者会有比较严重的眼表刺激症状，如眼红、流泪、异物感等不适。用量较大的话，还可能引起角膜缘干细胞的衰竭。因此，临床应用过程中应密切观察其药物毒副作用，并做好防治措施。 专家简介
洪晶，北京大学教授、博士生导师，现任北京大学第三医院眼科副主任、角膜眼表疾病科主任，眼库主任。长期从事角膜及眼表疾病的临床及基础研究，在国内率先开展角膜内皮移植手术,并在中国广泛推广，推动了中国角膜移植手术的发展，并入选我国角膜病学近五年十大研究进展。承担国家国家自然科学基金项目4项、其他省部级课题近十项，在国内外发表学术论文100余篇，其中内皮移植的临床研究发表在ophthalmology等本学科国际权威杂志。撰写专业书籍6部。 器官捐献能够让生命以另外一种方式得到延续,让另一个美妙生命带着我们去看这个多彩的世界。 |
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