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为规范胃肠间质瘤（GIST）的病理诊断，根据近年来在GIST诊疗实践所获得的经验和相关学术进展，12名中国病理学专家于2009年3月22日、2010年9月18日和2010年12月11日，经3次会议，对2007年GIST病理共识意见进行了修订。2011年版GIST病理共识尚未发布，根据笔者对2011年版GIST病理共识意见讨论中所涉及的几个问题的理解，特撰文进行简单说明。 为规范胃肠间质瘤（GIST）的病理诊断，根据近年来在GIST诊疗实践所获得的经验和相关学术进展，12名中国病理学专家于2009年3月22日、2010年9月18日和2010年12月11日，经3次会议，对2007年GIST病理共识意见进行了修订。2011年版GIST病理共识尚未发布，根据笔者对2011年版GIST病理共识意见讨论中所涉及的几个问题的理解，特撰文进行简单说明。 GIST定义 GIST是胃肠道最常见的间叶性肿瘤，在分化上具有Cajal间质细胞的表型特征，在免疫组化上通常呈DOG-1 和CD117 阳性，在组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、多形性细胞（偶而）排列成束状或弥漫分布。多数由突变的c-kit或PDGFRA（血小板源性生长因子受体）基因驱动，c-kit 与PDGFRA均属于Ⅲ型受体偶联的酪氨酸激酶家族。1998年，GIST分子病理学研究获得重大突破，提示大部分（75%~85%）GIST伴有c-kit基因功能获得性突变，表达c-kit基因蛋白产物CD117 是GIST 分子病理学特征。2003 年，Heinrish 等在无c-kit 基因突变的GIST中，又发现有PDGFRA基因的突变。近年发现，在无c-kit和PDGFRA基因突变的病例中，少数病例（约4%~13%）有BRAF基因突变。 GIST涵盖了大部分过去被诊断为平滑肌源性（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、平滑肌母细胞瘤）或神经源性（胃肠自主神经肿瘤）的胃肠道间叶肿瘤，在生物学行为方面表现为从良性到明显恶性的连续谱系。 GIST病理特点和病理诊断的确立 GIST病理诊断须结合常规病理学和免疫组织化学检测结果作出，少数病例的病理诊断确立还须参考基因突变检查结果。 好发部位 GIST可发生于从食管至直肠的消化道任何部位，此外还可发生于大网膜、肠系膜和后腹膜，胃GIST最常见，约占50%~70%，其次为小肠，约占25%~35%。 病理组织学 GIST在组织学上由梭形细胞、上皮样细胞组成，偶或由多形性细胞组成。依据细胞形态可分为三大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%）。 免疫组化诊断与鉴别诊断 对于组织学符合典型GIST、DOG-1和（或）CD117 免疫组化阳性的病例，可作出GIST 的诊断。在Miettinen 报告的1040 例GIST 中，CD117 和DOG1 阳性率均接近95%。值得注意的是，约一半CD117 阴性的GIST 显示为DOG1 阳性；约一半DOG1阴性的GIST显示为CD117阳性；在无c-kit和PDGFRA突变的Ⅰ型神经纤维瘤病相关性GIST 和儿童GIST 均呈CD117 和DOG1阳性。这说明了CD117 和DOG1 在诊断GIST中的互补性和联合应用这两种标志的重要性。 在判断一种肿瘤是否为CD117 阳性时，首先应看细胞膜着色，这是因为CD117作为干细胞因子的受体定位于细胞膜，这是其接收生长因子信号刺激进而发挥信号传递作用的前提。此外，在不少胃肠道间叶肿瘤内，常含有数目不等的肥大细胞，其免疫组化特点之一是CD117阳性，不能将肿瘤细胞CD117阴性而仅肥大细胞CD117阳性的病例误诊为GIST，这在食管和胃的平滑肌瘤与GIST的鉴别诊断中尤为重要。若肿瘤细胞呈SMA弥漫阳性、CD117却阴性，其中所含的CD117阳性细胞同时又呈Giemsa和类胰酶阳性，则进一步说明这些CD117 阳性的细胞为肥大细胞。而且，食管GIST少见，在包括平滑肌瘤和所有间叶性肿瘤中，GIST 仅占10%~20%，肿瘤由分化良好、排列成不规则束状的平滑肌细胞构成，常可见嗜酸性胞质内包涵体（结蛋白阳性），细胞核密集程度远较GIST稀疏。 平滑肌肿瘤和其他肿瘤（如孤立性纤维性肿瘤）可表达CD34，故CD34阳性作为诊断GIST的特异性不强，且敏感性较差，已不再提倡用其作为诊断GIST的标志物。 从免疫组化层面出发，在某一肿瘤的DOG-1 和CD117 均为阴性时，若S-100 阳性则应诊断为神经鞘瘤，若SMA阳性则应诊断为平滑肌源性肿瘤。 另一种须与GIST鉴别的是肠系膜纤维瘤病，其几乎是肠系膜最常见的肿瘤，可散发或与FAP/Gardner 综合征伴发。多数肠系膜纤维瘤直径大于10 cm，若与GIST 混淆，常被诊断为高度危险性GIST。肠系膜纤维瘤病细胞无异型性，呈梭形或星形，含有密集的胶原纤维间质。由于有文献称肠系膜纤维瘤病可呈CD117阳性，这给鉴别诊断进一步带来了混乱。实际上，肠系膜纤维瘤病呈CD117阴性且β连环素着染肿瘤细胞核，这具有鉴别意义。 对于组织学符合典型GIST、DOG-1、CD117 阴性的肿瘤，应交由专业分子生物学实验室检测。若存在c-kit 或PDGFRA基因突变，可协助明确GIST诊断；对于无基因突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出GIST诊断。若甲磺酸伊马替尼实验治疗有效，更支持GIST的诊断。 图1 HE 染色下的GIST组织 图2 CD117阳性 图3 Desmin阴性 图4 SMA阴性
分子病理学检测 既然多数GIST 是由突变的c-kit 或PDGFRA 基因驱动，对这两个基因进行分子病理学检测的意义显而易见。 预后意义c-kit基因第11外显子突变者预后优于c-kit基因第9外显子突变者；c-kit基因第9外显子突变者优于c-kit基因野生型患者。 甲磺酸伊马替尼治疗反应和剂量选择意义c-kit基因第11号外显子突变者疗效最佳，治疗初始剂量一般采用800 mg/d；而c-kit 基因第9 号外显子突变者疗效较差，但初始剂量改为600~800 mg/d可明显改善疗效。 甲磺酸伊马替尼原发性耐药的预测意义尽管报告的病例尚少，有试验表明，PDGFRA基因D842V突变患者可能对甲磺酸伊马替尼治疗无效。 诊断意义对于病理形态学符合GIST、但DOG-1和KIT免疫组化阴性、其他免疫组化结果又不支持神经鞘瘤或平滑肌源性肿瘤诊断者，若检测出c-kit或PDGFRA基因突变，则可确立GIST的诊断。值得注意的是，即使c-kit和PDGFRA基因无突变，也不能完全排除野生型GIST的可能。 此外，突变还可用于鉴别散发性GIST和生发系突变的家族性GIST，鉴别NF1伴发的GIST、Carney’s三联征和儿童GIST。 继发耐药的判断对于甲磺酸伊马替尼治疗过程中发生继发耐药的GIST患者，常存在KIT或PDGFRA基因的二次突变。 鉴别多发性肿瘤之间的相互关系同时性或异时性多发性GIST 可彼此独立发生，也可是原发肿瘤与继发肿瘤的关系。 关于GIST分子病理学检测的主要适用范围，专家组推荐以下情况须行突变分析：① 所有复发和转移性GIST；② 甲磺酸伊马替尼治疗过程中继发耐药的GIST；③ 原发肿瘤可切除、手术后病理为中~高度危险的GIST（且考虑行甲磺酸伊马替尼辅助治疗）；④ 疑难诊断病例，例如病理形态学符合GIST，但DOG-1和KIT免疫组化阴性。 基因突变检测位点至少应包括c-kit基因的第11、9、13和17号外显子及PDGFRA基因的第12和18号外显子。 由于c-kit基因第11号外显子是GIST最常见突变，可首先检测，然后依次检测第9、13和17号外显子；由于c-kit基因突变较PDGFRA基因突变常见，首先检测c-kit基因突变，仅对c-kit基因无突变的病例检测PDGFRA基因的第12和18号外显子突变；PDGFRA基因突变更常见于胃和胃肠道外GIST。检测报告应显示具体的突变类型，例如有资料表明，第11号外显子缺失突变的胃GIST较点突变者的生物学行为激进。 对于以上6个最常见外显子的突变检测，推荐采用PCR扩增-直接测序的方法。基因检测应在有条件的实验室进行，以确保检测结果的准确性和一致性。 表1 肿瘤原发部位、大小、是否发生破裂和核分裂象与GIST 生物学行为的关系 GIST生物学行为危险度评估 GIST的生物学行为是从良性、低度恶性潜能和恶性的连续谱系。 典型的恶性GIST在腹腔内扩散形成多发性肿瘤结节，最常见的血行转移部位是肝脏，而肺和骨转移相对较少。对于这些已有腹腔内扩散和远隔脏器转移的病例，临床病理应直接诊断为恶性GIST，不必进行生物学行为危险度评估。 对于肿瘤局限且手术能完整切除的GIST，目前国内外采用危险度来评估其生物学行为。评估危险度的标准包括：肿瘤大小、核分裂象、原发肿瘤部位及肿瘤是否发生破裂。 以肿瘤最大径代表肿瘤大小。核分裂计数须包括分裂象较集中的50个高倍视野（HPF）下的核分裂数。 由于50 HPF=10 mm2，若所使用的显微镜视野直径为0.5 mm，单个视野面积为0.196 mm2，则需计数50 个HPF；若所使用的显微镜物镜直径为0.65 mm，单个视野面积为0.332 mm2，则计数30个HPF即可。 规范的标本处理程序和病理诊断报告书 共识强调，合格的标本处理程序是对GIST进行准确免疫组化诊断和分子病理检测的前提。手术标本须及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，用足量的中性10%福尔马林（至少3~5 倍于标本体积）完全浸泡固定。对于直径≥2 cm的肿瘤，须每隔1 cm予以切开。固定时间应为12~48 h，以保证后续的免疫组化及分子生物学检测的可行性和准确性。对于有条件的单位，推荐留取未固定的新鲜组织冻存，以备随后的分子遗传学研究使用。 共识非常重视规范的GIST病理诊断报告的意义，所推荐的格式见表2。 GIST病理共识的未尽事宜 在实际工作中，仅依靠肿瘤大小、核分裂象、原发肿瘤部位及肿瘤是否发生破裂来评估GIST危险度可能具有局限性。组织学和分子生物学的预后参数，例如肿瘤细胞的异型性、围绕血管密集排列呈古钱币样、肿瘤性坏死、肌层浸润、黏膜层或浆膜层浸润、脉管和神经浸润、瘤栓形成等对GIST生物学行为的评估作用；关于肿瘤分期、分级对生物学行为的影响，现已有一些研究结果，可否将这些指标整合入GIST危险度评估值得进一步探讨。 至于GIST是否存在良恶性的问题已越来越明确，肯定存在着良性GIST，也有研究指出，可对GIST病理指标进行综合分析来确定肿瘤良恶性，这值得进一步深入研究。不过在当前情况下，还是以报告GIST危险度来反映肿瘤生物学行为更为合理、安全，同时也能较合理地指导临床治疗。
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