淋巴结转移是反映胃癌进展程度、评估胃癌预后及指导术后治疗的最关键指标之一，以转移数目为基础的分期方式（pN分期）是目前公认最佳的胃癌根治术后淋巴结转移分期方式。自1992年以来，胃癌术后淋巴结转移分期的标准处于持续更新中，而如何保证获得淋巴结转移的准确信息却一直存有争议。淋巴结转移分期迁移现象是指转移淋巴结数目与淋巴结清扫范围大小直接成正比，而随着淋巴结清扫范围的扩大，逐渐能够降低或者避免淋巴结分期迁移的发生（也称Will-Roger现象）。分期迁移是能够明显影响胃癌根治术后病理分期、预后评估及辅助治疗策略制定的重要因素。 受患者个体差异、疾病分期、肿瘤生物学行为、淋巴结清扫范围和送检淋巴结操作等多因素的影响，淋巴结转移分期的准确性在临床工作中常难以得到充分保证。在根治性胃癌淋巴结清扫的基础之上，规范淋巴结送检操作是充分掌握患者淋巴结转移信息的必要手段，也是体现高质量胃癌根治术所必不可缺的重要佐证，并将为以后胃癌的精准诊治提供详尽的数据基础。 胃癌的术后病理分期是拟定患者后续治疗策略中必须具备的重要依据，目前仍以美国癌症研究会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的术后病理分期（pTNM分期）为准。在这个分期系统里面，原发灶浸润深度（pT分期）和远处转移（M分期）都能够直接在高倍镜下被病理医师所明确，而淋巴结转移（pN分期）虽在理论上也能够通过连续切片明确，但由于存在淋巴结清扫范围、送检淋巴结数目、疾病分期及患者个体性等差异因素，使得最终病理报告中淋巴结转移分期可能存在一定的误差，即淋巴结分期迁移的发生。 胃癌淋巴结转移可以起始于黏膜内癌而序贯疾病整个过程，可随着原发肿瘤的局部进展而加剧，并与患者预后密切相关。尽管在胃癌根治术后，常可见局部进展期胃癌患者病理报告提示无淋巴结转移发现（即pT2-4N0M0期），但相较于pT1N0M0期患者而言，其较低的术后生存率使临床医师时常反思，淋巴结微转移的检测和淋巴结连续病理切片的应用是否应该纳为常规术后淋巴结转移的病理检测手段。血源性转移是胃癌细胞另一个重要的播散途径，患者体内重要脏器的转移（例如肝转移）常伴有明显相关的淋巴结转移，并被影像学检查手段所发现。 腹膜种植是胃癌根治术后复发的常见方式之一，其危险因素分析也提示与淋巴结转移分期密切相关。近20年来，被用于评估胃癌患者根治术后预后情况的淋巴结转移分期方式主要包括：基于淋巴结转移范围、淋巴结转移数目、淋巴结转移率、转移淋巴结最大直径及阳性淋巴结对数比（log odds of positive lymph nodes，LODDS）等，但多数研究证实，基于淋巴结转移数目的分期方式相较于其他方式而言，在胃癌患者根治术后预后评估中具有明显的优势。国际抗癌联盟（Union of International Cancer Control，UICC）和AJCC恶性肿瘤TNM分期自第5版直至今日第8版，胃癌pN分期的标准均在持续性改变和更新。 第5和第6版胃癌TNM分期中，pN1期经过多数研究发现，其所包含1~6枚转移淋巴结数目范围过大，而应将其细拆为多个亚分期，以更为准确地评估患者预后；故至第7版出版时，已经重新细分为新的pN1（1~2枚转移淋巴结）和pN2（3~6枚转移淋巴结）；在第8版胃癌TNM分期出版之前，已经多项临床随访研究显示，第7版中pN3b亚期（≥16枚转移淋巴结）患者的生存率较pN3a期患者明显降低；故第8版胃癌TNM分期中将pN3b期单独列为一个淋巴结转移的亚分期。 最近，由笔者总结分析的中国多中心大样本（天津医科大学肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院和中山大学肿瘤防治中心，共7620例）胃癌根治术后患者的临床资料显示，pN3b期患者不仅生存率显著低于pN3a期患者，而且在由进展期患者构成主体的胃癌群体中的pN3b患者，仍然具有生存率进一步细分的趋势（16~24枚转移淋巴结患者与≥25枚转移淋巴结患者相比）（数据尚未正式发表）。 同样，第8版胃癌TNM分期纳入的大量日韩及部分中国胃癌患者数据也显示出pN分期变化趋势，pN3b期预后与其他亚组患者的生存率差异显著。由此可见，即使是目前公认的作为评估胃癌淋巴结转移分期最佳方式的pN分期，也依然在处于持续更新中，故而如何做到准确评估淋巴结转移数目仍然是临床上关注的重点。 一、影响胃癌根治术后淋巴结转移数目的主要因素 理论上说，影响胃癌根治术后淋巴结转移pN分期的主要因素按顺序依次为：手术时胃周已存有的淋巴结数目、术中清扫淋巴结数目、术后送检淋巴结数目以及病理证实转移淋巴结数目；以上每一环节因素可以直接影响下一个因素，最终导致病理评估转移淋巴结数目的准确性，见图1。 1.胃周淋巴结存有数目： 不同患者的免疫状态、疾病分期和肿瘤细胞生物学行为存在个体差异，可导致手术时患者胃周淋巴结数目有一定差别。淋巴结是胚胎时期由淋巴管或淋巴囊内皮细胞及其周围间充质细胞分化发育而成，即理论上有淋巴管发生的区域都可以形成淋巴结，这也可以认为是胃癌根治性淋巴结清扫术后局部淋巴结再出现转移的一个潜在原因，同时也再次印证了胃癌根治术中淋巴结清扫需要遵循整块切除的重要性。 由肿瘤来源的各种驱动因子（包括多种抗原、细胞因子、生长因子及外泌体等）可以通过淋巴管道系统引流至肿瘤区域淋巴结，随即调节淋巴结局部免疫反应和血管重塑等反应诱导淋巴结内部微环境适应和接受癌细胞转移和定植。一般来说，成年人正常情况下全身淋巴结总数为500~600枚不等。第12版日本胃癌规约已经明确指出，按照胃周淋巴结区域分布计算通常成年人胃周淋巴结总数变化在24~69枚之间，排除免疫异常、炎性刺激、肿瘤广泛播散等情况诱发的异常变化。 由此可见，尽管胃癌患者手术时胃周淋巴结存有数目可有一定的变异发生，但最低数值应有一定的限度，可作为临床上胃癌患者术后病理报告反映pN分期准确度的一个参考。 2.术中清扫淋巴结数目： 是指由主刀医师在手术中依据每个患者胃癌术中分期所确定的根治范围，而从患者腹腔切除的手术标本中所包含的淋巴结总数。术中清扫淋巴结数目主要受淋巴结清扫范围和手术时胃周淋巴结已存有数目所决定，而淋巴结清扫范围目前已经基本达到共识，即早期胃癌以D1+淋巴结清扫为主、进展期可切除胃癌则应遵循D2淋巴结清扫。 而对于缩小淋巴结清扫范围则更应该持谨慎态度，D2淋巴结清扫术操作的安全性已经毋庸置疑，早期部分胃癌患者实施D1+淋巴结清扫也需严格限于术前评估无淋巴结肿大或转移的患者。 此外，全胃切除术中由于所清扫胃周区域淋巴结组较次全胃切除术多，因而往往能够清扫出更多的淋巴结用于术后病理送检。同理，对于早期胃癌患者实施保留功能的胃部分切除术患者，由于部分胃周区域淋巴结组无需清扫，可导致清扫淋巴结总数有所减低。 3．术后送检淋巴结数目： 是指从胃癌根治手术切除的标本中获取送至病理检测的淋巴结总数，而非清扫淋巴结总数。理论上讲，由于无法确定所有标本软组织中淋巴结数目（特别是隐匿性强的微小淋巴结），故送检淋巴结数目应该不超过清扫淋巴结数目。获取送检淋巴结需要有专人从胃癌手术标本中将胃周区域各组别淋巴结逐一分拣，并做好相应记录再行送检。 遗憾的是，国内外仍有很多医疗中心不重视这一环节，使得最终术后病理检测结果中淋巴结送检数目偏低，甚至有术者直接将标本整块浸入中性甲醛液送至病理科。更有甚者使得软组织和淋巴结难以区分，加之由于不少病理科医师对于胃周淋巴结解剖定位不清，更难以分拣出足够的淋巴结数目来检测其是否已有转移。 在日本，胃癌根治术切除标本离体后，立即由一名有经验的外科医师进行胃周区域各组别淋巴结精细分拣，使得日本胃癌手术的淋巴结送检数目一直居于全球领先地位，平均送检数目达到39.4枚。在韩国，不少医疗中心对胃癌手术标本进行术中淋巴结区域分拣，即按照胃周淋巴结各组别位置将淋巴结连同周围软组织单独剪掉记录后送检，平均送检淋巴结数目34枚，仅次于日本。 而在我国，根据北京、天津和上海的医疗中心所提供的胃癌病例资料分析所见，送检淋巴结仅有24.8枚，甚至低于D2淋巴结清扫尚未完全普及的西欧水平（29.5枚）。送检淋巴结数目的不足可直接影响术后病理pN分期的迁移发生，也可使我国相同pTNM分期的胃癌患者术后生存率明显低于日韩的患者（数据尚未正式发表）。 4．病理证实淋巴结转移数目： 术后送检淋巴结经由中性甲醛液固定、病理科石蜡包埋和切片后，病理医师随即作出评估淋巴结有无癌细胞转移的结果。通常来说，这一环节是常规术后操作，可直接受送检淋巴结数目而影响其阳性判定结果。但近年来，随着对于淋巴结外软组织和跳跃性淋巴结转移的研究发现，在淋巴结转移的病理诊断的判定上还存在一定的争论。 有研究认为，淋巴结外软组织结节是影响胃癌患者预后的危险因素，且随着淋巴结外阳性软组织结节数目的增加，患者术后生存率明显降低。镜下观察可发现不少淋巴结外软组织结节，实际上是由于淋巴结的结构部分或全部被转移的胃癌细胞增殖破坏，导致无法正确辨认，因而病理医师只能判定为软组织结节。类似情况也可见于术前多次放疗后淋巴结结构破坏。跳跃性淋巴结转移对于胃癌预后的影响尽管尚存争议，但仍是影响患者生存的不利因素。 鉴于多数淋巴结跳跃性转移的发生与送检淋巴结数目过少相关，如何在病理切片中确定还有一定的困难度。此外，送检淋巴结连续切片很难在临床完全开展，理论上存有淋巴结中隐匿肿瘤细胞（包括微转移灶和孤立肿瘤细胞）的情况。淋巴结微转移对于胃癌患者预后的影响虽然也存有一定争议，但不同于孤立转移肿瘤细胞，不少临床报道仍然支持淋巴结微转移应该被视作为影响患者预后的不利因素。 二、淋巴结送检数目不同可导致胃癌根治术后淋巴结转移分期迁移的发生 淋巴结转移分期迁移现象最初在胃癌中被报道，是指转移淋巴结数目与淋巴结清扫范围大小直接成正比影响，而随着淋巴结清扫范围的扩大，逐渐能够降低或者避免淋巴结分期迁移的发生（也称Will-Roger现象）。 1.我国的淋巴结转移分期迁移现象： 目前，国内大多数医疗中心均能完成胃癌D2淋巴结清扫术，理论上，发生淋巴结转移分期迁移的概率较小，但是过低的淋巴结送检数目却是导致这一现象发生的重要因素。因而，近年来很多学者提出多种减少淋巴结转移分期迁移的新评估指标，例如淋巴结转移率、LODDS、阴性与阳性淋巴结比值等。 以上指标虽然能够在单中心或者部分医疗中心取得一定纠正或抑制淋巴结分期迁移对胃癌患者根治术后预后评估的不足，但同时也应该认识这些指标仅仅是通过数学的方式将常数改为比值或对数的方式，其降低淋巴结分期迁移的作用是有限的，因而难以在大范围或者多中心取得同样的效果。 2.送检淋巴结数目与淋巴结转移分期迁移： 笔者单中心近十年胃癌根治术患者临床资料分析提示，实施胃癌D2淋巴结清扫的患者，其转移淋巴结数目同样可随着送检淋巴结数目的增加而增多，呈正相关。即将发表的我国多中心7620例接受胃癌根治术患者的临床资料研究结果也得出同样规律。而早在2005年，Smith等通过分析美国SEER数据库中的胃癌患者资料，发现每增加10枚送检淋巴结数目，就能在一定程度上改善患者预后，究其原因可能与分期迁移和疾病的局部控制力度具有密切联系。 2009年，根据第6版胃癌TNM分期，我们的研究也显示，送检淋巴结数目不低于15枚的患者无论是在术后总生存时间、无病生存时间或复发后生存时间，均明显长于送检淋巴结数目低于15枚的患者。而在对于D2淋巴结清扫术改善部分胃癌患者预后的分析中，我们也发现，送检淋巴结数目的增多是影响仅有胃周淋巴结转移（仅有胃大弯和小弯侧淋巴结转移）的胃癌患者生存时间的独立因素。尽管我们在以上研究时，平均送检淋巴结数目并不够充裕（仅18枚/例），但也提示，送检淋巴结数目的增加和胃癌患者预后具有一定相关性。 第7版胃癌TNM分期颁布时，推荐淋巴结送检数目不低于16枚，其原因是pN3b期患者至少需要病理证实有16枚淋巴结转移，同时也有报道显示，送检淋巴结数目不低于16枚患者生存率高于送检淋巴结数目低于16枚患者。即将发表的我国三家医疗中心7620例接受胃癌根治术患者的临床资料研究结果显示，对于相同的pN分期（pN0期除外）而言，送检淋巴结数目超过30枚胃癌患者5年生存率较送检淋巴结数目不足30枚胃癌患者高出8%~15%。由此可见，送检淋巴结数目的增加可以降低淋巴结转移分期迁移的概率。 3．增加送检淋巴结数目在纠正淋巴结转移分期迁移中的可行性： 一直以来，日韩国家胃癌外科治疗效果明显领先国内。部分原因是由于日韩国家较为重视胃癌筛查普及性，早期胃癌比例远较中国高。但不可否认的是，日韩进展期胃癌患者术后生存率同样明显高于中国发达地区医疗中心。D2淋巴结清扫术在国内大多医疗中心的普及似乎并未取得在日韩同样的效果，这并不是完全归咎于手术技巧的原因。在中国大多数胃癌患者就诊时已经为进展期，其淋巴结转移程度已经远超日韩。 最近Sano等的研究发现，即使在送检淋巴结数目处于较低水平（24.8枚/例）的非日韩东亚胃癌患者中（包括中国979例患者），pN3b患者的比例（8.7%）却几乎高出日韩一倍。由此可见，随着送检淋巴结数目的增多，我国胃癌患者淋巴结转移数目可能还会升高。虽然目前第8版胃癌pN分期中pN3b期患者预后最差，但我们也通过国内三中心汇总近十年7620例接受胃癌根治术后患者临床病理资料分析发现，pN3b期中转移淋巴结数目<> 2015年笔者到日本东京大学附属病院学习期间，发现日本外科医师在患者胃癌根治术后，针对标本处理中胃周每一组别淋巴结的精细分拣工作都是非常尽心地完成，这才是确保每一例患者术后病理准确分期的基础。2017年，笔者在对比天津医科大学肿瘤医院和东京大学附属病院近10年的pN0期患者临床病理资料发现，东京大学附属病院pN0期胃癌患者平均送检淋巴结数目达到34.84枚，远高于天津医科大学肿瘤医院，其患者术后生存率也明显更具优势。 进一步分析发现，即使在东京大学附属病院pN0期胃癌患者中，随着送检淋巴结数目的增加患者术后生存率也随之提高。我们即将发表的7620例接受胃癌根治术后患者临床病理资料回顾性分析发现，送检淋巴结数目超过30枚的淋巴结转移阳性患者在相同的pN分期患者亚群中生存率也被证实最高，这也是当前我们所面临的淋巴结送检数目不同所导致的预后相关的分期迁移表现。 三、淋巴结分拣技术 不同于淋巴结清扫数目，淋巴结送检数目是需要从胃癌根治术所取出整块标本中依据各组别淋巴结区域所在位置逐一分拣出，以备术后病理送检，其在术后病理检测中能够为淋巴结转移的数目和位置提供精细的信息。由于不同患者的生活环境、个体免疫能力、疾病分期等因素难以统一，目前最能够体现影响淋巴结送检数目的因素主要是淋巴结分拣的操作。至今为止，仍然有不少医疗中心仍未能实施胃癌标本术中或术后淋巴结精细分拣。 1．淋巴结分拣的临床意义： 淋巴结分拣是整个胃癌根治术流程的重要部分。术中或术后立即从新鲜标本上进行淋巴结的分拣工作，实质上是对整个手术清扫范围的详细了解和肯定，根据胃周淋巴结各组别的分布位置进行淋巴结分拣，则可以判断术中淋巴结转移情况（即sN分期）和手术中淋巴结清扫范围是否规范。 同时，对于淋巴结分拣后详细地记录，可以为术后病理检测淋巴结转移的位置提供明确的信息，有助于对疾病局部侵袭范围作出判断，也是术后病理报告为手术质量作出评估的客观佐证。此外，从新鲜标本上进行淋巴结分拣而获得胃周淋巴结，相较于在术后中性甲醛液浸泡后分离出的淋巴结操作更加容易，尤其是针对脂肪软组织丰厚的患者而言。 2．淋巴结分拣的可行性： 经过术中或术后立即由外科医师淋巴结分拣所获取的淋巴结送检数目，高于传统的仅由病理科医师从中性甲醛液浸泡标本上获取的淋巴结数目。这即是我国胃癌根治术后患者平均送检淋巴结数目明显低于日韩的原因。 笔者单位自2016年开展胃癌根治术中标本淋巴结精细分拣操作后，平均淋巴结送检数目达到54枚/例，较之前升高一倍多，不少病例已经远超日韩胃癌患者平均淋巴结送检数目水平。 3．淋巴结分拣的方式： 目前主要存在两种分拣方式： （1）日本学者一直遵循的'精细分拣'，即按照胃周分布的各组别淋巴结所在位置，连同周围软组织一起从胃癌标本分离后，再逐一从软组织中分离出淋巴结，该方法能够获得较多的送检淋巴结数目，术后评估患者淋巴结转移信息较全面，但耗时较长，对于初学者存有一定的困难； （2）也有其他国家一些学者，直接将胃周分布的各组别淋巴结所在位置的淋巴结连同周围软组织一起从胃癌标本分离标记后，分别送病理检测，而不再将各组别淋巴结逐一从软组织中分离出来（即精细分拣的前部分操作，也称区域分拣），该方法省时、但却要依靠病理科医师完成淋巴结逐一分离，在理论上存在一定的术后淋巴结转移分期迁移。 在此，将天津医科大学肿瘤医院远端胃次全切除加D2淋巴结清扫术后标本淋巴结精细分拣操作经验介绍如下：胃癌标本淋巴结解离获取应采用由远及近和由浅入深的步骤实施。首先平放标本使其幽门侧、贲门切缘侧、小弯侧和大弯侧均与体内位置一致。平铺小弯侧软组织、小网膜、胃左/右血管残留端和腹膜后软组织，完全平铺大弯侧软组织、胃网膜左右血管残留端和大网膜。 随即采用组织剪依次将小弯侧各组淋巴结（No.1、No.3a、No.3b和No.5）及其周围软组织、腹腔干和分支根部周围各组淋巴结（No.12a、No.8a、No.9、No.11p和No.7）及其周围软组织以及大弯侧各组淋巴结（No.6、No.4d和No.4sb）及其周围软组织分别剪取后，再逐步剥离各组软组织并分离血管、淋巴管、神经纤维后查找淋巴结。见图2。 4.胃癌标本中淋巴结鉴别特点： 在进行淋巴结分拣之前，需要能够识别胃周各组别淋巴结位置所在以及辨别胃血供的知名血管及其分支所在，其次是需要辨别淋巴结和其周围软组织，应严格遵循日本胃癌治疗指南中的胃周淋巴结组别及其与邻近血管走向的关系。在实际操作过程中需要有耐心和细心，初学者耗时较长，且在肥胖或广泛纤维化患者标本中辨别淋巴结具有一定的难度，需要反复练习操作。 淋巴结的识别可因不同病期、转移程度不同或淋巴结被膜受侵犯而出现不同的困难，重点是根据淋巴结与周围软组织的质地、色泽和形态差异进行鉴别。胃癌标本中淋巴结主要鉴别特点如下： （1）大、小弯侧非转移淋巴结的外形多数可为蚕豆形、肾形或球形，颜色可为乳白色或淡黄色，其最大径常为0.2~1.0 cm，质地偏韧，具有一定弹性，外膜光泽良好，多沿血管走形排列却易与周围组织分离，见图3a； （2）大、小弯侧转移淋巴结的外形多数可为类圆形或椭圆形，可融合成块或集合成簇，边缘不规则，可呈现部分'棱角'状，颜色可为褐色或淡黄色，其最大径常超过1.0 cm，质硬，弹性差，外膜光泽暗淡，多与相邻血管粘连且不易与周围组织分离，见图3b； （3）腹腔干及其分支根部周围非转移淋巴结的外形可为扁平状长梭形或蚕豆形，边缘规则，颜色多见褐色、乳色或淡黄色，其最大径常为0.5~1.0 cm，质软，弹性较好，外膜光泽适中，多易于与相邻的血管或周围组织分离，见图3c； （4）腹腔干及其分支根部周围转移淋巴结的外形多可见类球形或类圆形，常融合成块，边缘不规则，颜色常为白色或淡灰色，其最大径常超过1.0 cm，质硬，弹性差，外膜光泽差，多与相邻血管粘连且不易分离，见图3d。 四、淋巴结规范送检过程中特殊情况处理建议 1.淋巴结外软组织处理： 淋巴结外软组织阳性是影响胃癌患者预后的重要因素之一，而关于胃癌淋巴结外软组织受累的原因目前仍存有一定的争议。常见淋巴结外软组织被侵犯的类型分为： Ⅰ型：胃周淋巴结特定组别区域组织中见软组织受癌细胞侵犯而未见完整淋巴结结构成分；该类软组织阳性可由转移淋巴结完全被增殖癌细胞破坏所致。 Ⅱ型：胃周淋巴结特定组别区域组织中虽有较完整淋巴结存在，同时在淋巴结之外不相连部位也见软组织受癌细胞侵犯；该类软组织阳性可能是由于转移淋巴结完全被增殖癌细胞破坏或癌细胞直接转移至淋巴结外软组织中所致。 Ⅲ型：胃周淋巴结特定组别区域组织中可见存有癌细胞转移的淋巴结，但同时可见该淋巴结中癌细胞增殖并直接突破被膜侵入周围软组织；该类软组织阳性应考虑转移淋巴结部分被其内部增殖癌细胞破坏所致。不管淋巴结外软组织阳性属于以上哪个类型，均提示着胃癌细胞生物学行为较差，存在增殖、侵袭和（或）转移。 因此，必须准确分离送检胃癌标本中淋巴结外软组织才能够完整反映患者淋巴结转移的信息和肿瘤相关生物学行为。在获取胃癌标本中可能转移的淋巴结时，应尽量避免彻底剔除该淋巴结周围软组织，应保留少许，并与淋巴结一并送病理检测，以保持淋巴结结构完整性（特别是对于被膜受侵犯的淋巴结），并可明确软组织具体分型。而对于获取胃癌标本中考虑为非转移的淋巴结时，则可以考虑剔除该淋巴结周围软组织，将淋巴结和结外软组织分别送病理检测。 2.大网膜中淋巴结的识别： 大网膜淋巴结不包括大弯侧沿胃网膜血管弓及血管根部排列的淋巴结组，其检出率偏低，常与乳糜斑、软组织结节、播散灶及脂肪结节混淆。对于大网膜淋巴结的识别需要熟悉大网膜血管及其分支走形和淋巴管汇集方向，以上述血管走形为主要探查线路，并重点注意网膜血管及其主要分支根部附近是否存有淋巴结，见图4。体型较胖的患者，往往网膜脂肪沉积丰富，应该沿网膜血管走形和网膜边缘（血液和淋巴液回流起始部）逐层剪开腹膜和脂肪组织，解离其中纤维组织后用组织剪沿同方向逐一剔除脂肪，仔细辨别淋巴结的存在。 3．淋巴结分拣中特殊情况处理建议： （1）淋巴结融合：在进展期胃癌患者的手术标本中进行淋巴结分拣时，部分患者可出现胃周淋巴结融合现象，常见于该组别淋巴结转移数目多且淋巴结增生显著时。融合的淋巴结常彼此粘连、致密且难以分离，如何确定融合的淋巴结块组织中淋巴结数目？若融合的淋巴结之间无任何疏松组织间隙供潜行分离，则应将整个融合的淋巴结块完整送病理科，同时标记外观可见淋巴结数目。 切忌强行分离毁损淋巴结（尤其是直径较小的淋巴结），或使得送检淋巴结结构不完整，以致于病理镜下检测时，无法对该淋巴结是否有癌细胞转移做出准确的判定。对于含有少量潜在分离间隙的融合淋巴结，则可试行锐器分离，并记录每个分离下的淋巴结外膜完整情况供术后病理医师参考。 （2）胃原发灶直接侵犯淋巴结：常见于小弯侧胃体部直径偏大的原发肿瘤。被原发灶直接侵犯的淋巴结不能单独解离送检，而应随同原发灶一并送病理检测。其原因如下： 首先，被原发灶侵犯的淋巴结未必都是转移的淋巴结，强行解离送检可能造成淋巴结结构损害而阻碍术后病理医师正确评估； 其二，强行解离被直接侵犯的淋巴结也可造成原发灶完整性损坏，可使得术后病理医师对原发灶浸润深度的评估困难加大； 其三，强行解离被原发灶侵犯的淋巴结可造成病理科医师对于淋巴结粘连组织来源判定困难（软组织阳性或原发灶组织）。 因此，鉴于以上原因，不应对原发灶直接侵犯的淋巴结解离送检。 （3）外形隐匿淋巴结：部分胃癌患者手术标本中不同区域的淋巴结难以被发现的情况，即使很有经验的医师在手术标本解离中也能遇见这样的情况，其主要的原因如下： 第一，部分老年患者由于淋巴结萎缩、纤维化及脂肪化的转变，导致胃周淋巴结总数减低； 第二，肥胖的患者常由于脂肪的堆积较多而使得淋巴结隐藏难以被发现，也可见于淋巴结脂肪化的发生； 第三，少数患者可能由于特定部位淋巴结发育欠缺或增殖不足，淋巴结直径过小而难以被发现。 针对以上情况，可将该区域各组淋巴结存在的脂肪纤维组织逐步细致的剥离，纱布蘸干剥离脂肪时产生的油脂，在充足的光线下仔细的查看，不要轻易漏过可疑的结节，见图5。如若仍然无阳性发现，则应将该区域淋巴结存在处组织单送病理石蜡包埋镜下鉴别有无淋巴结存在。此外，借助淋巴结显示剂或脂肪溶解剂的帮助通常也能够提高一定程度的淋巴结检出率。 五、小结 规范的胃癌淋巴结清扫术后准确地评价淋巴结转移状况，依赖于规范的淋巴结获取送检和随后详尽的病理检测分析。近年来，虽然国内临床医生的胃癌外科理念和技术已取得显著进步，但相比日本，规范的胃癌淋巴结获取送检的操作一直未能引起广大外科医师的重视，甚至不少大型医疗中心的医师仍然认为胃癌标本淋巴结的获取应该是病理科医师的职责。 时至今日，超过全球43%的胃癌患者在中国，必须要规范胃癌标本淋巴结获取送检这一重要环节，才能真正有利于提高全国、乃至全球胃癌患者的预后。详细的胃周淋巴结解剖知识的掌握，是获取胃癌术后标本中淋巴结信息的重要前提，掌握淋巴结形态和分布特点则是提高淋巴结检出率的主要途径，而细致而耐心地操作则是解离胃周淋巴结必要的准则。
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