一条不被关注的隐密通道

患者女，48岁，乙肝后肝硬化失代偿期，肝性脑病。

超声检查发现：

第1个发现：肝硬化， 肝脏肿块。肝外门静脉管径约13mm，门静脉主干管壁查见弱回声附着，管腔内未见异常回声充填，血流信号充盈缺损，门静脉血流单向向肝，流速约20.2cm/s。

第2个发现：脾静脉管径约7mm，管腔内未见异常回声充填，管腔内血流异常，腹主动脉前方脾静脉血流单向离肝，流速约17.1cm/s，脾门处脾静脉血流为出脾方向，在腹主动脉前方另发出一支与左肾静脉的异常分支共同组成异常的静脉血管网，并可见后者与腰部腹膜后静脉相通。

问题1：这个病例脾-肾静脉间异常血管网考虑什么？

脾静脉、左肾静脉血管畸形？

答案是否定的。

结合患者的病史，

我们应该考虑：

肝硬化门静脉高压导致脾-左肾静脉自发分流。

因为——

门静脉与腔静脉系统间存在交通支 , 正常生理状态下 , 交通支处于关闭状态或十分细小。 肝硬化门静脉高压时这些交通支开放或扩张 , 可在一定程度上改善门静脉高压或延缓其发展。 门-体侧支循环非常丰富而复杂 , 以往超声主要观测胃冠状静脉 , 脐静脉与脐旁静脉2组交通支。脾--肾、胃-肾静脉侧支即为其中重要的交通支。

直接表现：

自发性脾、 胃 -肾静脉分流声像图特点是脾、 胃区与左肾之间异常走行的迂曲管道 , 频谱多普勒示其内血流为类似门静脉样频谱 , 动态观察可见其与左肾静脉相通。

第3个发现：腹主动脉与肠系膜上动脉之间的左肾静脉管径约1mm，血流明显加速，Vmax：146cm/s，远端管径增粗，约12mm，血流充盈，血流减慢，流速约18.8cm/s。左肾静脉中份发出一分支与上述脾静脉异常分支组成血管网（详见上述）。

问题2：这种情况要不要诊断胡桃夹现象？

否！

这是脾-肾静脉分流的间接表现：

在分流支较为粗大时可有间接的声像图表现: 

肝侧脾静脉内为离肝血流信号 ; 

左肾静脉内径增宽、 血流速度增快及频谱形态改变。

自发性脾肾静脉分流组左肾静脉明显增宽，血流速度增快，与对照组比较差异均有统计学意义，脾门与左肾之间有丰富的血管交通支。

参考文献：

• 陶杰，赖小今，邓旦，肝硬化门静脉高压时脾、 胃 -肾静脉分流的超声诊断，中国超声医学杂志， 2007年, 23( 6）:466-468

• 江声选， 郭云辉 ，熊伟，等，彩色多普勒超声诊断自发性脾肾静脉分流的临床研究.中华超声影像学杂志，2008年，1 7（1）：37-39.

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