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「医侃」每日阅读栏目，陪老师们一起“啃”医学影像那些经典实用的好书。 目前在读的是《CT、MRI诊断指南》，CT和MRI是现代医学中两种非常重要的影像学检查手段，掌握CT和MRI诊断学已成为当代影像学工作者的一项基本功。 第三章：胸部疾病 第一节 气管支气管疾病 【诊断原则和方法】 １．临床最常见的气管支气管疾病是慢性支气管炎，其次为支气管扩张和气管支气管异物。 ２．慢性支气管炎影像学上无特征性表现，无法独立诊断，主要由临床进行诊断。 ３．ＣＴ，特别是高分辨力ＣＴ 扫描（ＨＲＣＴ）可清楚显示支气管扩张的情况。 ４．阳性气管支气管异物通常无需ＣＴ检查，常规Ｘ线检查就可明确诊断。阴性支气管异物ＣＴ检查有助于明确诊断及异物定位。 ５．ＭＲＩ在气管支气管疾病的诊断中价值不大。 一、支气管扩张 １．支气管扩张按病因可分为先天性和后天性，按病理形态可分为囊状、柱状、静脉曲张状和混合型。 ２．临床表现：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血等。 ＣＴ检查是目前诊断支气管扩张最佳的检查方法，尤其是高分辨力扫描。它能提示有无支气管扩张及支气管扩张的类型、程度与范围。 １．当支气管管径明显大于其伴行动脉的管径时，即可诊断为支气管扩张。如果扩张的支气管呈圆形或类圆形的囊腔，即为囊状支气管扩张；若扩张的支气管呈粗细较均匀的管道状，即可诊断 为柱状支气管扩张；若扩张的支气管呈粗细不均匀的串珠状改变，即可诊断为静脉曲张型支气管扩张；若上述几种形态同时存在，即可诊断为混合性支气管扩张。 ２．若扩张支气管周围有片状模糊阴影或囊状扩张的支气管内出现明显液平，结合临床表现，可诊断为支气管扩张继发感染。 根据病史及ＣＴ表现，支气管扩张常可明确诊断。囊状支扩有时需与肺大泡及肺含气囊肿鉴别。肺大泡壁薄，位于肺野外围， 不与肺动脉相伴随。肺含气囊肿多为单发，且一般没有临床症状。而囊状支气管扩张常为簇状多发，且有典型临床表现。 二、气管支气管异物 １．气管支气管异物可发生于任何年龄，以５岁以下儿童多见。异物可分为３种：①植物型异物：如花生、瓜子、谷类、豆类等。②动物类异物：如牙齿、骨块、鱼刺等。③矿物性异物：如金属制品、石子、玻璃等。较大及有锐利钩角的异物易停留在喉部，较小、光滑的异物可进入下部气道。 ２．由于右侧主支气管同气管连接较直，管腔大于左侧，因此气流大，异物易进入右侧。 ３．异物进入气管支气管可产生双向通气、呼气性活瓣阻塞、吸气性活瓣阻塞及完全阻塞四种病理改变。上述改变不仅取决于异物大小及所在部位，而且与气道黏膜的炎性反应有关。 ４．临床表现：异物进入气道内首先引起剧烈的刺激性咳嗽，还可出现胸痛、青紫、呼吸困难、气喘、甚至窒息。 １．气管支气管内高密度影，周围可见金属伪影，结合病史，即可诊断为气管支气管内阳性异物。 ２．含气的气管支气管内密度增高影，同时两肺或一侧肺出现阻塞性肺气肿表现或患侧肺密度增高，结合异物吸入史，可诊断为气管支气管内异物。 ３．曾有异物吸入史，ＣＴ 发现小叶性肺炎或局限性（或一侧性）肺不张，则可提示有支气管内异物存在可能，建议作支气管镜检查。 ４．ＣＴ多平面重组（ＭＰＲ）和仿真内窥镜检查有助于气管支气管异物的显示和诊断。 根据病人异物吸入病史及相应症状，诊断一般不难。非金属异物有时需与气管内肿瘤及粘痰鉴别。气管内肿瘤和粘痰没有异物吸入史，一般发生于中老年，常有慢性咳嗽、咳痰、咯血的病史。 第二节 肺部疾病 【诊断原则和方法】 １．肺部疾病ＣＴ扫描与常规Ｘ 线检查相比能获得更多信息，能发现隐匿的病灶，从而提高肺部疾病的检出率和疾病诊断的准确率，肺部疾病较少采用ＭＲＩ检查。 ２．发现病变时对病变部分应进行薄层扫描或高分辨力ＣＴ扫描，最好行增强扫描。 ３．胸部ＣＴ阅片时要用肺窗、纵隔窗、骨窗分别观察。 ４．阅片时要详细分析病灶的部位、数目、大小、形态、轮廓、密度特点及周围胸膜的改变、纵隔淋巴结的改变，同时应观察病灶近端及远端支气管的变化、病灶附近血管的改变。 ５．诊断时应密切结合临床表现，仔细分析患者以前的影像资料。 ６．对高热病人的肺部异常改变多考虑炎症（肺炎、肺脓肿），对无高热但有呼吸道症状病人的肺部异常多考虑肺结核、肺肿瘤等。 ７．ＣＴ和 ＭＲＩ无法确诊的病例，可以行经皮肺穿刺活检。 一、肺炎１．大多数肺炎诊断不难，一般根据胸片表现，结合临床症状， 可以作出正确诊断。但根据肺炎的影像学表现要作出病原体诊断 比较困难。 ２．肺部炎症可主要发生在肺实质或肺间质，也可肺实质和间质性炎症同时存在。肺炎分类方法很多，根据肺炎的部位可分为实质性肺炎和间质性肺炎，实质性肺炎又可分为大叶性肺炎、节段性肺炎和小叶性肺炎。根据病人的临床经过可分为急性肺炎和慢性肺炎。对于临床有价值的分类法是按病原菌及病因分类。细菌性肺炎及病毒性肺炎较常见。尤其是细菌性肺炎。 ３．病理：肺炎时，肺实质及肺间质的主要病理变化为渗出、炎性细胞浸润，增生及变质。急性炎症以渗出为主要病理变化；慢性炎症以增殖为主要病理变化；肺部炎症因某种原因不吸收或吸收延迟，大量纤维组织增生，肺泡内纤维素性渗出物机化，肺泡间隔增厚，支气管黏膜慢性炎症改变，形成机化性肺炎；若局限化形成瘤样肿块，则形成炎性假瘤。 ４．临床表现：发热、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等。 １．肺窗上见片状密度增高阴影，边缘模糊，密度均匀或内有含气支气管分支的透亮阴影，纵隔窗上该阴影看不见或较肺窗上范围要小，气管支气管通畅，结合临床表现，即可诊断为肺炎。若该阴影呈大叶分布，即为大叶性肺炎，若按肺段分布，即为节段性肺炎，若是位于两肺中下肺野沿肺纹理分布的多发小片状阴影，则为支气管肺炎，若病变呈圆形或类圆形，则为球形肺炎。 ２．肺窗和纵隔窗上病变呈圆形或类圆形，边缘欠清楚，密度均匀，内无钙化，其上方或侧方可见尖角状突起（桃尖征），周围可见粗长毛刺，邻近胸膜有增厚粘连，要考虑有机化性肺炎或炎性假瘤的可能，需要经皮肺穿刺活检才能明确诊断。 １．根据典型的临床表现结合胸部 Ｘ 线片肺炎即可确诊，ＣＴ检查是为了进一步明确诊断，可排除阻塞性肺炎。 ２．球形肺炎要与肺肿瘤鉴别：前者①临床表现：有发热病史，血象增高；②病变边缘模糊，内无空泡征与细支气管充气征，可有直边征（病灶两边缘与胸壁呈直角状）；③邻近胸膜反应较广泛；④短期随访病灶有吸收改变。 ３．炎性假瘤要与肺癌鉴别：①炎性假瘤肿块周围毛刺粗长，而肺癌为短细毛刺；②炎性假瘤肿块分叶浅而大，而肺癌的分叶常深、小、密；③炎性假瘤肿块内一般无不规则空洞、无空泡征和空气支气管征，而肺癌肿块内可见癌性不规则空洞、空泡征和空气支气 管征；④炎性假瘤肿块上方或侧方可见尖角状突起（桃尖征），而肺癌无此征象；⑤炎性假瘤邻近胸膜有较广泛的增厚粘连，而肺癌表现为胸膜凹陷征；⑥炎性假瘤抗感染治疗后复查可逐渐缩小；⑦肺门纵隔淋巴结明显肿大提示肺癌。炎性假瘤与肺癌鉴别有时很困难，常需要经皮肺穿刺活检才能明确诊断。 二、肺脓肿１．肺脓肿系由化脓性细菌引起的坏死性炎性病变，有急慢性两种。最为常见的感染途径是经口腔或鼻腔吸入细菌，其次为血源性及附近器官感染直接蔓延。 ２．病理：化脓菌感染肺组织，导致炎性渗出，继而肺组织坏死液化，经支气管咳出后形成脓腔。若治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚而转变为慢性肺脓肿。 ３．临床表现：起病急剧、高热、畏寒、咳嗽、胸痛、痰量剧增、为脓臭痰。 １．早期肺脓肿表现与一般肺炎相同，无法作出肺脓肿的诊断。 ２．脓肿形成后，ＣＴ 上见到一厚壁圆形或类圆形空洞，壁厚薄均匀，内缘光滑，内有明显液平，周围有片状炎性病变，结合病史即可诊断为肺脓肿。 肺脓肿空洞形成后，特别是慢性肺脓肿应与结核性空洞及癌性空洞鉴别。 １．结核空洞：①壁薄，壁内缘光滑；②洞内多无液平面；③周围常有多发小斑片状、斑点状或索条状病灶（卫星病灶），对侧肺野可有播散灶；④结核空洞治疗后变化慢，而肺脓肿空洞抗炎治疗后变化快。 ２．癌性空洞：①多见于中老年，临床无急性病史；②洞壁厚，内缘高低不平，有癌结节有腔内突入，内多无液平面，③肿块外缘有分叶及毛刺征。 三、肺结核１．分类：肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。结核病分类如下（中华结核病学会于１９９８年８月制定的新的中国结核病分类法）：Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：继发性肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：其他肺外结核。 ２．病理：结核杆菌侵入肺组织后引起的基本病理改变是渗出、增殖及变质性病变。当机体抵抗力低下或未适当治疗时，病变可以进展发生干酪样坏死、液化及空洞形成、播散。当机体抵抗力强 或经适当治疗时，病变可经吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕形成、空洞净化等方式愈合。 ３．临床表现：低热、乏力、食欲减退、消瘦、咳嗽、咯血及胸痛等。 ４．痰中找到结核菌或痰培养阳性及纤支镜检查发现结核病变是诊断肺结核可靠的根据。 １．在儿童，肺内片状炎性病灶，结合临床症状，要考虑原发性肺结核（原发综合症）；若同时有肺门及纵隔淋巴结肿大，且增强扫描淋巴结呈环状强化，则可确诊为原发性肺结核；若只有肺门及纵隔淋巴结肿大，增强扫描呈环状强化而没有肺内病灶，则可诊断为胸内淋巴结结核。 ２．两肺均匀分布大小一致、密度均匀、直径在５ｍｍ 以下结节，结节边界欠清，与支气管走行无关，与血管纹理走行一致，结合患者起病急，有高热、寒战、呼吸困难，咳嗽、头痛及脑膜刺激等症状，可诊断为血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）。若两肺分布大小不一，密度不同，分布不均的多种性质的病灶，小者如粟粒，大者可为较大的结节，主要分布在两肺中上部，有的病灶边缘模糊，有的边界锐利，结合临床可诊断为血行播散型肺结核（亚急性、慢性血行播散型肺结核）。 ３．在成人，两肺尖后段、下叶背段等部位见到多种性质的病变（渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞等）同时存在，结合临床表现，即可诊断为继发性肺结核。 ４．病灶位于上叶尖后段或下叶背段，少数发生于其他部位，呈圆形或类圆形高密度肿块，边缘光滑规整且清楚，大小多数为２～３ｃｍ，少数可达４ｃｍ 以上，密度多不均匀，可见钙化灶，周围可见卫星灶，有时肿块内可见裂隙状或新月状空洞，可明确诊断为肺结核球。上述肿块若无钙化灶及卫星灶，肿块内无裂隙状或新月状空洞，则肺结核球诊断困难，需与肺癌及炎性假瘤等鉴别。 ５．肺段或肺叶实变，呈均匀一致的致密影，阴影内可见含气支气管影，此时肺结核与肺炎鉴别困难。若实变阴影内可见多发小空洞，形成所谓的“无壁空洞”，结合病史应考虑到继发性肺结核（干酪性肺炎）。 ６．一侧或两侧肺上部见纤维厚壁空洞、广泛的纤维化病变及支气管播散病灶，胸廓塌陷变形，肋间隙变窄，气管和纵隔移向患侧，有的病灶内或周围支气管扩张，未累及的肺组织代偿性肺气肿。结合患者长期的肺结核病史，则可诊断继发性肺结核（慢性纤维空洞改变）。 ７．结核性胸膜炎，急性期见一侧或两侧胸腔内游离的胸腔积液，此时光凭影像表现诊断困难，需结合临床表现及胸水化验。慢性期见胸膜局限性或广泛性肥厚、局限性包裹性积液、胸膜钙化，胸廓塌陷，纵隔向患侧移位，甚至胸壁上见寒性脓肿，则可明确诊断结核性胸膜炎。 １．结核球与周围型肺癌：①周围型肺癌多为分叶状肿块，有短细毛刺，而结核球形态规则，边缘多光整；②肺癌肿块很少有钙化，结核球常有钙化；③肺癌肿块内不规则厚壁空洞，结核球肿块内边缘性裂隙样空洞；④肺癌周围无卫星灶，结核球周围有卫星灶。 ２．结核性空洞与癌性空洞：①结核性空洞通常壁比较薄，壁内外光滑，癌性空洞为肿块发生坏死液化后形成，多为厚壁空洞，外壁多呈分叶状，有毛刺，壁内缘多高低不平，有结节状突起；②结核空洞周围常有不同性质的结核病灶（卫星病灶），癌性空洞周围无卫星病灶。 １．肺癌系起自支气管黏膜上皮、腺体、细支气管及肺泡上皮的原发肿瘤。是最常见的肿瘤之一。ＣＴ在肺癌的诊断上是目前公认的最佳检查手段，它在肺癌的早期诊断、病期的确定，临床治疗效果的观察方面具有重要价值。 ２．分类： 组织学分类可分为：①鳞癌；②未分化癌；③腺癌；④细支气管肺泡癌；⑤复合癌。根据肺癌的发生部位可分为中央型（发生在主、叶和段支气管）、周围型（发生在段以下支气管）。根据肿瘤形态可分为六个亚型，即中央管内型，中央管壁型，中央管外型，周围肿块型，肺炎型及弥漫型。肺泡细胞癌可分为孤立结节型、浸润型、弥漫型。 ３．临床表现：①早期可无症状；②咳嗽，特别是刺激性呛咳，痰中带血或咯血；③肺癌常转移至脑，少数病人常因脑部症状就诊发现肺癌；④其他表现：肺癌侵犯胸壁或胸膜，出现胸痛、胸闷等症状；肿瘤纵隔转移侵犯膈神经引起膈麻痹；侵犯喉返神经引起声音嘶哑；侵犯上腔静脉引起上腔静脉回流受阻综合征；侵犯颈交感神经出现Ｈｏｒｎｅｒ综合征；有的肺癌病人可出现内分泌症状。 １．支气管腔内肿块或支气管壁增厚、管腔狭窄、闭塞或肺门部肿块伴支气管腔狭窄、闭塞，伴有阻塞性肺炎、肺不张，则可诊断为中心型肺癌。必要时可建议进一步行纤维支气管镜检查。 ２．肺内肿块，边缘有分叶、放射状短细毛刺、胸膜凹陷征（肿块胸膜侧可见三角形、条状阴影与胸膜相连，系脏层胸膜受肿瘤内纤维组织牵拉凹陷所致）、血管集束征（周围血管向肿块集中，在肿块旁中断或穿过肿块），增强扫描肿块不规则强化，即可诊断为周围型肺癌，如见肺门及纵隔淋巴结肿大，则诊断更明确。 ３．肺内不规则空洞，洞壁厚薄不均，其内缘可见壁结节，其外缘有分叶、放射状短细毛刺等征象，空洞内常无液平，则可诊断为癌性空洞。 ４．肺内孤立的斑片、结节或肿块影，内有空泡征，含气支气管征及胸膜凹陷征，要考虑孤立性细支气管肺泡癌。两肺弥漫分布的结节，多在１ｃｍ 以下，部分结节相互融合，有的结节内有空泡征、边缘毛刺及胸膜凹陷征，则要考虑弥漫型肺泡细胞癌。特别是空泡征（结节或肿块内小点状低密度影）有重要的诊断价值。大片肺炎样实变，可按肺段或肺叶分布，可累及一叶、一段或多叶、多段，病变区内见蜂房状气腔、支气管充气征、磨玻璃征、血管造影征，则要考虑为浸润型细支气管肺泡癌。 ５．肺癌可转移到肺门和纵隔淋巴结、胸膜、肋骨、胸椎、心包等，若发现上述部位有异常改变，结合肺内癌性肿块，要考虑肺癌转移。因此阅片时除了详细观察肺内肿块的情况外，还要仔细观 察这些部位有无异常。 一般不需 ＭＲＩ检查，在肺癌诊断价值上 ＭＲＩ不如 ＣＴ，但ＭＲＩ由于可多轴位扫描，对确定肿块与血管支气管的关系，确定纵隔内及肺门淋巴结肿大等方面较ＣＴ更为优越。 １．中央型肺癌有时需与支气管内膜结核鉴别：支气管内膜结核：①支气管腔逐渐变窄、闭塞，但不形成管壁肿块，管壁增厚较轻；②通常无明显的肺门或纵隔淋巴结肿大，如有淋巴结肿大，常较小，位于气管旁，通常可见钙化；③肺内常见支气管播散病灶。 ２．周围型肺癌应与肺结核球、炎性假瘤及肺良性肿瘤鉴别： （１）肺结核球：见“肺结核”鉴别诊断。 （２）炎性假瘤：见“肺炎”鉴别诊断。 （３）良性肿瘤：①病变密度均匀，无空泡征及空气支气管征，错构瘤内可见爆米花样钙化；②边缘光滑，分叶切迹不明显，无细短毛刺；③无胸膜凹陷征。 １．肺是转移瘤的最常见部位，人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部。血行转移最常见，其次为淋巴转移，两者可兼而有之。 ２．临床表现：除有原发恶性肿瘤的症状外，多数病例有咳嗽，其次为咳痰、胸痛、胸闷及咯血等，尚可见呼吸困难及肥大性骨关节病等。 １．两肺多发的结节病灶或球形病灶，多分布在两肺中下部，边缘清楚，呈软组织密度，大小不一，形态相似，则要考虑肺转移瘤。如有恶性肿瘤的病史，则可明确诊断。 ２．两肺弥漫性粟粒样病变，直径为２～４ｍｍ，轮廓比较清楚，密度较均匀，多分布在中下肺部及胸膜下区，也要考虑血行性肺转移瘤。如有恶性肿瘤的病史，则可明确诊断。 ３．肺门及纵隔淋巴结肿大，支气管束增粗，小叶间隔增厚，沿支气管血管束、小叶间隔可见多数小结节影，病变弥漫分布于一侧或两侧肺实质，也可局限于某一肺区，则要考虑肿瘤淋巴道转移。如有恶性肿瘤的病史，则可明确诊断。 ４．肺内见多发钙化或骨化灶，结合有骨肉瘤的病史，要考虑到骨肉瘤及软骨肉瘤转移。如短期复查有增大则可明确诊断。 ５．有恶性肿瘤病史，肺内新出现多发斑片状病灶，也要考虑到肺转移瘤。 ６．有恶性肿瘤病史，肺内发现单个结节灶或球形灶，此时肺内病灶可为转移灶，也可能是肺内原发性肿瘤，两者鉴别困难。 肺转移性肿瘤的诊断根据原发瘤的病史及影像学表现并不困难。少数无原发瘤病史的肺部单发转移瘤常不易确诊，应结合病史，详查各脏器，必要时行肺部肿块穿刺活检。 １．肺错构瘤并非真正肿瘤，而为支气管胚基的发育异常。 ２．肺错构瘤可发生于主支气管或叶、段支气管内（中央型），也可发生于肺内（周围型）。错构瘤的病理成分有纤维组织、软骨组织、脂肪组织、平滑肌等。 ３．临床表现：多数病例无症状。 １．肺内圆形或椭圆形结节或肿块，边缘光滑清楚，无毛刺，内有爆米花样钙化，则可诊断为肺错构瘤。 ２．肺内圆形或椭圆形结节或肿块，边缘光滑清楚，无毛刺，内见脂肪成分（ＣＴ值－４０～－１２０ＨＵ），即可诊断为肺错构瘤。 ３．肺内圆形或椭圆形结节或肿块，边缘光滑清楚，无毛刺，内有爆米花样钙化和脂肪成分，即可诊断为肺错构瘤。 肺内圆形或椭圆形结节或肿块，边缘光滑清楚，无毛刺，内见脂肪成分（Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ均呈高信号），即可诊断为肺错构瘤。 １．肺癌：①常有咳嗽、咳痰、痰中带血的病史；②肿块常有分叶、边缘有毛刺、胸膜凹陷征等；③钙化少见、无脂肪影；④短期复查肿块增大明显，而肺错构瘤变化很小。 ２．结核球：①常有低热、疲乏、无力、食欲减退及消瘦症状，可伴有咳嗽、咯血及胸痛等症状。②好发于上叶尖后段，下叶背段；③常有卫星病灶；④内无脂肪影；⑤可有空洞。 ３．炎性假瘤：①病变密度均匀，无钙化和脂肪影；②周围可见粗长毛刺；③可见桃尖征；④周围胸膜反应较显著；⑤抗感染治疗短期复查可逐渐缩小。 |
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