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目录： 1. 为什么是稳定性的生理性的牙尖交错位条件下的咬合调整？ （固定修复与咬合选磨的前提条件） 2. 生理性咬合特征 3. 咬合调整前应该明确的问题 4. 咬合调整干扰点的确定与选磨 5. 修复后咀嚼肌疼痛问题与对策 6. 关节-颌位（正中关系位，牙尖交错位）-肌肉-咬合的和谐统一 基本术语缩写：正中关系（central relation,CR）; 牙尖交错位（intercuspal contact position, ICP）, 牙尖交错合（intercuspal contact occlusion, ICO）最大牙尖交错位（maximum intercuspal position, MIP ）, 最大牙尖交错合（maximum intercuspation MI）,正中合（central occlusion, CO） 由于拼写的原因在本篇中“合”=“牙合” 摘要：经过前3期的铺垫，这期隆重推出我们系统的调合方法，也是本篇推送的核心内容。欢迎大家批评指正，共同提高！ 4.咬合调整干扰点的确定与选磨 4.1 概述 （1）口腔咀嚼行为习惯的中枢学习记忆性形成的咀嚼肌群、牙周膜等本体感受阈值是咬合调整的生理基础 咬合调整选磨是以“生理性的稳定的可重复的ICP/MIP”为基础进行的、通过医生指导下的下颌运动（正中咬合、非正中运动滑行），结合病人咬合主诉感觉与咬合印迹点两项指标进行的咬合干扰点的判断与磨除。 在修复体调合的过程中学生经常的问题是我们病人的“咬合高点”感觉可靠可信吗？，病人可以感受到咬合变化的厚度是多少？咬合印迹点与病人的感觉判断我们更信任哪一个？临床操作过程中，两者不一致时如何处理？ 病人咬合主诉“咬合高点”感觉对于临床医师是一个定性有无咬合高点的信息（即是否需要调合），咬合印迹点是对咬合高点的定位（必须结合生理性的咬合接触特点判断）。因此， 我们首先必须回答病人的感觉可靠吗? 病人咬合刺激判断来源于牙周膜的本体感受器（据说牙周膜本体感受器可以感受20微米的厚度变化），将咬合刺激传导给大脑中枢，长期过程中在大脑的海马区学习记忆，形成稳定的中枢记忆性，并通过输出神经，精确输出至关节、咀嚼肌、牙周等本体感受器，形成特定的‘感受域值’并新队稳定，精确调控咀嚼系统的咬合。这既是目前逐渐受到重视的“口腔咀嚼行为习惯的中枢学习记忆性”理论。虽然我们对于其中的机理还不清楚，但是很多临床现象与此相关。总之，在病人无肌功能异常的情况下，病人咬合主诉“咬合高点”感觉判断是可靠的。 通过咬合纸获得的“咬合印迹点”不管怎么说都是一个相对粗糙的行为。“咬合印迹点”对于咬合高点的定位是在病人有主观的“咬合高点”感觉的基础上进行的，并结合生理性的咬合点进行判断（在后面的应用中逐渐解释）。 （2）ICP/MIP的咬合调整是咬合调整的基础，非正中运动的咬合调整需在在ICP/MIP调整完成之后进行 稳定的ICP/MIP是一切咬合调整的基础，我们必须首先构建稳定的ICP/MIP,在消除ICP/MIP的咬合干扰的基础上，再进行非正中运动的咬合干扰的检查和调磨。完成了ICP/MIP的咬合调整，非正中合运动的干扰点的确定与消除就相对容易明确。
（3）生理性咬合接触特点对于咬合高点的判断具有重要意义 正中合：具有后牙稳定的接触关系，前牙较轻的接触。牙尖顶点与广平宽的窝接触，是修复治疗的符合生理需求的便利接触模式；稳定的MI/IC是一切咬合调整的基础； 前伸运动：前牙引导后牙咬合分离，最好是前牙的组牙引导。 侧向运动：工作侧前边牙齿引导控制侧向运动轨迹（最长见前牙的引导）。非工作侧 牙不接触。工作侧后牙的接触不是必须的，如果有接触，后面的牙齿接触一定比前面的牙齿轻。
4.2前牙修复体的咬合调整 （1）前牙ICP/MIP的调整 1）牙齿接触原则： MI前牙不接触（轻咬）或轻接触（中-重咬），总之，前牙的接触一定比后牙轻。
2）病人下颌运动控制： 铰链运动轨迹上，从小开口位（<20mm），下颌快速闭合（a “snap” (rapid) jaw closure）（中度力量）导致上下颌牙齿的接触。 也可以在铰链运动的轨迹上从轻接触到重接触的两阶段分别调改。 3）判断标准： 前牙无震颤：在铰链运动的轨迹上 让患者快速叩齿，在上前牙的唇面和牙根唇侧用指腹扪诊无震颤感，如果有震颤即说明有干扰高点。 咬合接触判断：咬合接触比后牙轻。中-重咬，薄层咬合纸可以拉出，相对后牙则不能拉出。 咬合调整早接触点判断：如果病人在铰链运动轨迹上，从小开口位下颌快速闭合叩齿，导致上下颌牙齿的接触：如果上前牙出现明显的震颤，即为早接触，需要调整；如果病人有早接触“高点”的感觉，即为早接触点，需要调整。病人出现早接触高点的感觉，不一定伴有上前牙的震颤；另外，病人出现上前牙的震颤，可能不伴有咬合早接触的感觉，这时也建议减轻这种接触关系，保护上前牙。 4）调磨方法： 调磨的部位： 下颌切牙的切缘接触斜面或上颌切牙舌侧面接触区。 以调改修复体为主，是调改下前牙切缘，还是调改上前牙的舌窝，在当前美学修复主导原则下，不破坏上颌中切牙切缘的美学定位是核心。 上颌前牙修复体调改：义齿就位后，在铰链运动的轨迹上让病人做快速的叩齿运动，如果扪及修复体的震颤，即存在咬合高点。调磨舌侧接触点，直至无明显震颤。再结合病人有无‘高点’的 感觉，进行调磨，直至无“高点”感觉，建立所谓的“前牙止点”接触。建立前牙接触过程中，可以让病人在铰链运动的轨迹中运动从轻的接触（light contact）到重的接触（clenching）分别建合调磨，这样给前牙建立一个“接触止点范围”,用以避免从后退接触位到MIP对前牙施加过大的唇向力（详见part 2关于前牙止点的论述）。 下前牙修复体调改：义齿就位后，同上述方法结合“震颤”感方法和病人的“高点”接触感觉方法，选磨下前牙切缘唇斜面的接触点。由于下前牙对微笑美学影响相对较小，选磨下前牙切缘接触点基本可以达到要求，但是对于暴露下前牙的微笑病例，当调磨破坏了下前牙牙列曲线的完美性时，也可以考虑调磨上前牙的舌窝。 图4-1对于暴露下前牙微笑病例，调磨下前牙切缘唇斜面不应破坏下前牙牙列曲线的完美性 （2）前牙前伸运动的干扰点确定与选磨
1）时机： 在正中合/MIP调改完成的基础上进行前伸合的调改。
2）运动方式： 在正中合/MIP调改完成的基础上进行前伸合的调改。嘱咐病人从正中咬合，让下前牙沿着上切牙舌面滑行至切对切位。
3）接触方式判断 ①下前牙沿着上切牙舌面滑行至切-切位，引导后牙的咬合分离。如果前牙前伸至切-切时，后牙有接触，那么后牙的接触点就是干扰点；或者前牙修复体的位置设计有问题，不能引导后牙合分离，需要对前牙的引导面重新设计，修复体的引导平面必须重做，谈不上调合。前牙切-切时，后牙咬合分离，为前牙切端食物提供方便，否则由于后牙的干扰，切牙如果要切端食物必然会增加肌肉负担。 ②尽量形成组牙引导，这样减少前牙的受力负担。让尽量多的健康牙齿参与引导，同时减少牙周疾患的牙齿，残根核桩修复体的引导。
4）咬合干扰点的判断 由于前伸过程中前牙引导接触，所以干扰的判断，更依赖病人的感觉。获得舒适、自由、平滑的前伸引导是生理性咬合引导的基本点。在此基础上依据上述咬合接触特点要求进行调改。
5）调改方法 将咬合纸置于上下颌前牙之间，从CO/MI，前伸滑行至切-切接触。检测咬合印迹，如果只有一个牙位引导，调改该引导面，直到多牙引导，达到平滑，舒适的、不对引导牙施加过多力的前伸运动。另外，前牙前伸一定引起后牙的咬合分离，前牙引导面调改，同时检测有无后牙的咬合分离，否则要消除后牙干扰，或重新制作前牙引导面。 图4-2组牙共同引导的前伸运动 （红色的前伸引导轨迹） 修复体导致前伸运动的前牙咬合干扰，常常是引起肌功能异常的重要因素，修复时应该注意。 （3）前牙侧向运动的干扰点确定与选磨 侧向运动主要与后牙的功能相关。由于侧向运动过程中，前牙常常参与引导，最常见的位尖牙引导，或尖牙与前牙的组牙引导（详见part 2的论述） 其接触点类型，干扰点的判断类同前伸运动，不再重复叙述。这此，再一次强调，我们没有理由把前牙的组牙引导改为尖牙的引导。 图4-3 理想牙弓前牙咬合接触特征（黑色为MI接触，红色为非正中运动的接触特点） （4）天然牙前牙的调合与修复体调合的不同点： 修复体的调改在遵循生理性咬合原则与美学修复原则的基础上，以调改修复体为主，对颌的天然牙为辅；天然牙咬合的调改在遵循遵循生理性咬合原则与美学修复原则的基础上，必须确定首先确定主要是调磨上颌牙的舌面还是调磨下颌牙的切缘；常常需要正中咬合和前伸运动同时检查，例如，在正中咬合时有干扰，前伸运动时无干扰，就应该调磨上颌牙舌面的接触点，如果在正中合有高点点，前伸合也有干扰点，就应该调磨下前牙切缘；另外，当需要调磨较多时，应该分次调磨。
附一个修复病例的调合示意： 患者：胡XX,男，27岁。因门牙中缝间隙逐渐加大半年求治。无口呼吸，开口呼吸睡眠情况，无伸舌习惯。检测唇肌张力正常，自然闭合；微笑分析无明显异常；上下颌前牙位置基本正常，上颌前牙切缘位于干湿交界线的内侧，下唇可以自然改过上前牙唇侧。上下颌切牙咬合较紧，下颌旋转位的叩齿，可以扪及中切牙的轻微震颤。因此，分析逐渐加大的间隙可能原因是由于咬合过紧，在中切牙上施加持续的咬合力，破坏的唇舌侧的肌力平衡。修复措施，缓冲中切牙的咬合止点，加大其可能的接触范围，减少其对上颌中切牙的唇向分力作用。拟采用贴面修复，采用切缘覆盖的形式，延长临床牙冠的长度（关闭间隙，使牙齿变宽），改善中切牙的美学效果。
图4-4 铸瓷贴面修复后效果
图4-5 咬合印迹图：左：前伸侧向引导过程中接触点（蓝色），右：在左侧基础上，做旋转运动叩齿获得的MIP接触点（红色）。注意：上颌中切牙正中合的止点在舌隆突上，并形成一个相对较平的缓冲区，可以允许下颌轻微向前滑行（长正中）时不会在上颌中切牙施加过大唇向力，同时接触力相对较轻（染色较浅）。 总结： 前牙的调合应把握如下原则：正中咬合稳定不应引起上前牙的震颤，前牙的接触一定比后牙轻，尽量建立下前牙切缘与上前牙舌隆凸上的均匀接触；前伸运动获得舒适、自由、平滑的多牙共同引导的后牙咬合分离；侧向运动时形成舒适、自由、平滑的尖牙引导或切牙尖牙共同引导的侧向引导。
4.3 后牙修复体的咬合调整
（1）MIP/ICP位后牙咬合调整 稳定的生理性的可重复性的MIP/ICP咬合是一切咬合调整的基础和起点。
1）MIP/ICP位后牙生理性咬合接触原则 u功能尖与对颌窝（或边缘嵴）的稳定性接触，且咬合力主要沿牙体长轴传导是符合生理学特征的接触，咬合接触的稳定性及其使咬合力主要沿牙体长轴传导是修复治疗的建合的关键。不要拘泥于咬合接触的形式。 窄的牙尖顶点与广宽平的牙窝的接触是修复治疗中符合生理学的便利接触方式。尖窝接触中，尖应该尽量小一点，约1mm广平的牙尖可以满足抗磨损能力需要；对应浅蝶状的窝沟形态。实现只有牙尖点的接触（cusp-tip contacts）而不是广阔的面接触。 在修复治疗过程中，每个后牙至少保留一个接触点，特别是下颌颊尖与对颌牙窝的接触。如何上颌舌尖与下颌牙窝接触，可能会导致上颌舌尖的下掉，不美观，也易导致咬合干扰。 （解释详见part 2）
2）病人下颌运动控制： 铰链运动轨迹上，从小开口位（<20mm），下颌快速闭合（a “snap” (rapid) jaw closure）（中度力量）导致上下颌牙齿的接触。
3）判断标准： 以病人咬合“高点”感觉为基础，结合咬合印迹判断。 咬合纸法确判断早接触点：一般情况下接触点少时此接触点即为早接触，接触点多时，其中成圈形者或着色深者为早接触点。
图4-6咬合印迹早接触点示意图 4）选磨方法 尽量保持牙面的干燥，可以反复用酒精棉球擦拭牙面并吹干； 将咬合纸置于牙列间，开始可以用较厚的咬合纸，后用较薄的咬合纸； 嘱咐病人铰链运动轨迹上，从小开口位下颌快速闭合（a “snap” (rapid) jaw closure）（中度力量）导致上下颌牙齿的接触。 按照上述方法找出，早接触点，进行调磨。一般情况下接触点少时此接触点即为早接触，接触点多时，其中成圈形者或着色深者为早接触点。 首先“瘦身”与牙窝相接触的牙尖，其次，才是扩展接触的牙窝。消除后牙的斜面接触，实现只有牙尖点的接触而不是广阔的面接触（“瘦尖扩窝“）。牙尖“瘦身”（约1mm广平的牙尖），牙窝扩展，建立简单的牙尖点的触。（瘦尖阔窝建立牙尖顶点的接触优点详见part 2） 选磨要适当：不要一次磨除过多， 应在选磨后仍有接触，但已不是障碍点。 最好让病人在轻咬到重咬都没有咬合高点的感觉。 当使用咬合纸判断不清楚时，采用软蜡咬合是一个可靠的方法。检查击穿点或者最薄点既是咬合高点。然后将蜡片复位，用铅笔标记在牙齿表面，磨除。 图4-7. 瘦尖阔窝建立牙尖顶点的接触（窄的牙尖顶点与广宽平的窝的接触） （2）非正中合运动（侧向运动）的干扰的确定和调整 前伸运动至切-切接触，后牙应无接触，如果后牙有接触就应该磨除（见前牙调合部分，这里不在重复） 1) 调改时机： 调改的基础首先是MIP/ICP的正常，即在MIP/ICP位调改之后进行。 2）侧向运动接触生理性特征： 侧向运动，工作侧前边牙齿引导（即上下颌牙齿的滑行接触）控制侧向运动轨迹（最长见前牙的引导，无论尖牙的引导还是尖牙切牙的共同引导）；非工作侧牙不接触；工作侧后牙的接触不是必须的，如果有接触，后面的牙齿接触一定比前面的牙齿轻。 最常见的现象即：前牙引导的后牙咬合分离现象。通过前牙的引导作用，实现后牙除非在正中关系时有接触，在其他运动状态无接触切牙是前伸运动中唯一接触的牙齿，尖牙或前牙组牙引导是在侧向运动中接触的牙齿。 （详细解释将part 2） 3）下颌运动轨迹的控制 侧向运动是一个引导咬合分离的过程，因此是一个轻力引导过程。咬合印迹获得与运动的范围密切相关，调合对侧向运动的要求是达到功能运动的边缘位，前伸达到切-切位，侧向运动达到工作侧接触的牙齿上下颌牙齿牙尖相对接触位。调合时硬顶让病人达到运动功能边缘位，否则可能漏查干扰点！ 4)咬合干扰点的判断 以病人咬合干扰的感觉为基础，结合咬合印迹点判断。 非工作侧（平衡侧）无接触，有接触点即为干扰点。 关于工作侧的接触问题相对较为复杂：如果病人是尖牙或前牙的组牙引导，那么后牙有接触即为干扰点。如果后牙为功能性组牙接触，一定注意这种接触不是必须的，特别是在第二磨牙的接触；对于后牙的组牙引导问题，我们建议尊重病人的咬合型，但是一定不能强调一定要建立这种咬合接触形式，否则如果处理不慎我们就容易造成咬合干扰。
5）标记与调改方法 调改的基础首先是CO/ICP的正常，通过支持尖（stamp cusps）的“瘦身”,窝的扩张，实现只有牙尖点的接触（cusp-tip contacts）。在此基础上，非正中合的干扰就非常容易标记和调改。 首先，选用红色咬合纸置于咬合面，嘱咐病人做达到功能边缘位的前伸、ICP、侧向的咀嚼运动。而不必关心它是前伸、工作侧、平衡侧的干扰。记录所有的红色咬合记录。这时咬合印迹包括了正中合，工作侧、非工作侧的咬合接触信息。 其次，选用蓝色咬合纸，做CO/ICP位的反复小开口的铰链运动。记录CO/ICP位蓝色咬合印迹。 分析咬合印迹特点：蓝色印迹即为正中咬合的接触点（这是生理性接触，正中咬合已经调改完成，不需要改变），核心是分析非正中运动。首先，假设后牙如果在工作侧、非工作侧都有接触点，那么正中接触点（蓝色点）颊侧的红色点即为工作侧的接触点，舌侧点即为非工作侧的接触点。（这就是我们提倡为什么不必要区分先做工作侧检查，再做非工作侧检查的原因和理由；更没有必要记忆什么什么斜面之间的接触点时工作侧的接触点，什么什么斜面是非工作侧的接触。这些接触斜面的认定无什么实际意义，很难有这么标准的病人咬合） 结合病人的咬合型，判断如下： 蓝色接触点内侧的红色接触点，即非工作侧的接触点，如有为干扰点，应该磨除； 蓝色接触点外侧的红色接触点，即为工作侧的接触点。如果病人为尖牙或前牙引导的后牙引导的咬合分离合型，那么所有的红色接触点都为干扰点，应该磨除；如果病人为后牙的组牙功能引导，后面牙齿的引导应该比前面牙轻，修复体的引导应该不比天然牙引导印迹重。
图4-8 非正中运动咬合接触印迹的检测（红色咬合纸置于咬合面，嘱咐病人做达到功能边缘位的前伸、ICP、侧向的咀嚼运动，蓝色咬合纸记录ICP位接触点） A: 前牙引导合型的调改：核心前牙引导后牙合分离，即后牙离开了正中合就无接触点
图4-9前牙引导合型的咬合接触图（建议大家默记于心）
图4-10 显示前牙引导合型的后牙咬合干扰点（调合方法：调磨后牙侧向合红色印记，不要调ICP兰黑色点。可能需要反复几次，一直到后牙红色印记消失，但前牙获得红色引导线段或前牙红色的引导线段远比后牙清晰） B: 后牙功能组牙合型的调改 （用一个病例做说明）病例如下：26，27金属不良修复拆除，27根管治疗完成，26，27氧化锆联冠修复（2017.10.19 ），于2017.11.20日 戴牙。2017.12.11 复诊，诉义齿咀嚼痛，检测无叩痛。
图4-11 修复前 复诊检测，排除了牙髓、尖周、牙周疾病的可能性，检测咬合印迹情况如下：
可见病人是一个功能性组牙引导合型。按照调合原则初步调合病人诉咬合疼痛减轻，进一步确定了咬合创伤的诊断。
进一步调改，可见双尖牙的引导没有改变（保留原有合型）。首先，磨除磨牙的红色印记（由于患者尖牙，双尖牙健康，这时磨牙的侧向运动接触无意义）（左），进一步调磨蓝色的圈眼接触点，正中合也有高点（右，调磨后蓝色接触印记减轻）。
进一步调整，选磨修复体的侧向合接触点，直至无接触；减轻正中合接触，且接触点大小约1mm，病人咬合舒适自由无障碍。 本例调磨的特定是虽然病人是组牙功能接触合型，但天然引导牙齿健康，在磨修复体采用了仅保留正中合的接触点，消除了所有的侧向合的接触点。注意保留了天然牙引导的不变。 4.4 调合注意事项与细节 开始可以使用较厚的咬合纸，最后尽量使用较薄的咬合纸，达到精细的调合，不采用较厚的咬合纸。 蜡片在正中合,使用是一种比较精细准确的查找咬合高点的方法。 咬合调整的过程中，尽量防止唾液污染牙面，保持牙面的干燥特别重要。 尽量使用新鲜的咬合纸。 为了容易在牙面获得咬合印迹，可以经常用酒精棉球擦拭牙面并干燥。 修复体在打磨抛光后，一定要再戴入病人口内，再次检查咬合后，再在粘固。 医嘱非常重要：完成后告知病人如果有下列现象一定要让我知道：咬合疼痛与不适；面部肌肉等的不适感。否则，一旦造成医源性的慢性咀嚼肌痛，会给后继的处理带来无限的麻烦（后继详细阐述）。
（待续） 作者介绍：李全利教授，口腔临床医学博士，四川大学华西口腔医学院学士、硕士、博士；西南交通大学博士后。 安徽医科大学口腔医学院/附属口腔医院/安徽省口腔医院口腔修复科主任，口腔修复学教研室主任，安徽省学术技术带头人后备人选，香港大学牙医学院荣誉教授。 |
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