 浙江省中医院 吕宾教授点评视频 点评要点 关于病史中的描述及问题 一、现病史中最重要的表现为胸口反复疼痛和灼热感，伴有吞咽时梗阻感。在临床以胸口疼痛为主要表现的患者，必须询问患者是否存胸闷、气促、胸部压榨感、活动后呼吸困难加重等症状，由于心源性胸痛致死性较高，必须首先排除心源性胸痛，不仅要在临床诊疗中常规询问相关病史，更要在现病史中有所记载。 二、病史中记录有吞咽时梗阻感，应进一步询问患者进食固体食物和流质食物时梗阻感是否存在差异，必须排除食管的器质性的梗阻，尤其要排除是否存在肿瘤的可能。 三、患者表现有胸口灼热感，且应用艾司奥美拉唑40 mg qd后症状能够缓解，持续用药2周后症状明显缓解。在此需要明确患者用药后的反应以及药物起效时间，这能够反应PPI对患者的治疗是否有效。如果服用PPI后患者的症状能够改善50%或以上则药物有反应。此外，也应交代药物起效后的停药时间，该患者停用PPI药物1周后症状复发，但病史中未交待患者服用PPI后的停药时间，用药时间能够反映患者的治疗疗程是否规范，有助于指导下一步治疗。 关于检查及诊断中存在的问题 该患者已除外心源性胸痛，对于吞咽时梗阻的症状必须进一步排除是否存在食道器质性梗阻尤其是食管肿瘤。患者行胃镜检查结果提示未见肿瘤，但有明显的反流性食管炎。该情况下必须对反流性食管炎进行分级，根据病历中提供的照片可判断患者为典型洛杉矶分期B级，反流破坏的黏膜长度超过5 mm。由于病历中照片较为局限，不能判断糜烂带之间是否有融合，暂不能判断达到C级。 因此该患者至少为反流性食管炎B级患者，其梗阻并不是由于食管流出道梗阻引起。 关于后续治疗及随访中存在的问题 对于诊断明确的胃食管反流病尤其是糜烂性食管炎患者，至少应进行2个月的PPI规范化治疗，治疗2个月后可能有3种情况：①约占60%患者可以停药，病情反复时可再次用药；②约30%患者停药后症状反复，需要经常服药；③10%患者停药后症状即出现反复，需要长期服用PPI类药物。 从病历资料来看，本例患者需要长期服用PPI类药物但难以根治，需要进一步寻找胃食管反流的器质性原因，其中较为常见的原因为食管裂孔疝。 食管裂孔疝在胃镜检查中存在一定特征——胃食管连接处与齿状线分离。该患者胃镜检查提示有食管裂孔疝可能，胃食管连接处与齿状线分离，本例患者胃食管连接处与齿状线有1.5~2 cm的距离，应进一步行造影检查证实诊断。造影清晰显示出横膈上方存在疝囊，因此可以确诊为反流性食管炎伴食管裂孔疝。 对于该类患者，必须进行食管裂孔疝修补术才能减轻胃食管反流症状、减少用药。因此本例患者在内镜下行食管裂孔疝修补手术，术后症状缓解良好。但病历未提及患者是否需要继续服用PPI，以及术后PPI的使用剂量是否减少。我们行食管裂孔疝修补手术的重要目的在于减少症状的复发，PPI剂量减少也是评价手术疗效的重要指标。本病历未展示上述内容，这是其不足之处。 总体上，本例为治疗较成功的病例，为典型的胃食管反流性疾病。但患者以胸痛及吞咽困难为重要的伴随症状，在临床诊疗过程中必须明确患者是否存在心源性胸痛及食管和贲门部肿瘤。排除以上情况后，可确诊本患者为典型的胃食管反流病，该病的问题主要是停用PPI后症状复发，需要长期服药。 为达到减少症状复发及减少用药的目的，需要进一步明确患者的器质性病因。本例患者胃镜及造影检查提示患者为常见的食管裂孔疝。食管裂孔疝较大的患者（如本患者）可行内镜下食管裂孔疝修补；食管裂孔疝较小或者不能耐受手术的患者可通过长期服用PPI如艾司奥美拉唑来缓解病情。 吕宾教授 浙江省中医院，教授，主任医师、博士生导师。 中华医学会消化病分会常委； 中国医师协会消化医师分会常委； 浙江省医学会消化病分会主任委员； 浙江省医师协会消化医师分会副会长； 浙江省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员。 |
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