老年女性患者伴有侧后凸畸形：融合至骶骨或骨盆？

(一)病史:

患者，71岁，女性，主诉为进展性站立位平衡丢失、严重的后背痛、臀部疼痛和中度神经性跛行。

(二)体格检查:

外观健康。

检查提示:

• 行走时后凸且偏左侧。

• 能忍受弯曲但是不能忍受伸展。

• 臀部疼痛右侧>左侧，无神经根性病变。

• 双侧肌力5/5，感觉正常。

• 髋、膝关节ROM正常，无疼痛。

术前HRQOL评分:

• ODI: 42。

• 背部疼痛NRS: 8/10。

• 腿痛NRS: 8/10。

既往治疗史:尽管过去2年给予如下的治疗，但患者症状仍进行性加重:

• 休息。

• 限制活动。

• 非甾体类药。

• 物理治疗包括水疗。

• 硬膜外阻滞。

术前影像学检查:

图1  术前外观照。

图2  前后位(左)和侧位站立位x线片，70°胸腰段侧凸，冠状位上轻度向左倾斜，左肩稍低，矢状面平衡为( ) ，测量困难，请注意:髋关节未显示，因此无法评估骨盆。

图3  侧位脊髓造影/CT扫描，提示L5-S1脊柱滑脱。

图4  L3-L4轴位的脊髓造影/CT扫描，提示L4-L5椎管狭窄。

图5  L4-L5轴位的脊髓造影/CT扫描，提示L4-L5椎管狭窄。

(三)诊断:

• 虽然不标准的x线片(图2)无法测量骨盆入射角，但是在前后位x线片上(图2)和侧位外观照(图1)仍然可以评估矢状面平衡( )的严重性。

• 骨盆后倾的范围，为了代偿丢失的腰前凸，在骨盆后前位片上可见(香槟酒杯骨盆-见图6)。

图6

最重要的是侧位的外观照提示了腰前凸的丢失，正常臀部轮廓的丢失，因此需要屈曲膝关节以维持直立平衡，如图7(如下)所示。

所有这些因素均证实了不良的代偿性矢状位平衡( )，这在站立位x线片上可能被低估。

图7

(四)建议的治疗方案:

• 继续非手术处理。

• 减压融合L4-骶骨、仅处理椎管狭窄和椎体滑脱不矫正侧弯。

• 减压融合T10-骶骨、中度矫正冠状位和矢状位的畸形。

• 减压融合T10-骨盆、截骨并矫正大部分的冠状面和矢状面畸形。

• 减压融合T4-骨盆、截骨并矫正大部分的冠状面和矢状面畸形。

• 其他。

(五)选择的治疗方案:

减压融合T10-骨盆、多节段截骨、髂骨固定、矫正冠状面和矢状面畸形。

术后影像学检查：

图8  术后2年站立前后位和侧位的x线片示侧凸矫正和前凸的恢复，T10终板上的轻度后凸提示可能有PJK的风险，是否融合至T4更好，术后2年无进展。

(六)结果:

手术的矫正带来了背部和腿疼痛、站立平衡和行走耐受的改善。

如图9(见下图)所示，侧位站立姿势显示了腰前凸和臀部轮廓的恢复，以及恢复了保持膝关节直立行走的能力。

图9

术后HRQOL评分:

• ODI: 16。

• 背部疼痛NRS: 2/10。

• 腿疼痛NRS: 0/10。

(七)病例讨论:

Alex Zouzias, MD；Juan S. Uribe, MD:成人退行性脊柱侧凸是成人脊柱外科医生常见的病例，随着人口年龄的增长而增加，该类情况的应用知识和各种矫正手术在本病例分析中阐述十分清晰。

尽管我们更喜欢真实的站立位x线片且股骨头充分显影，以便于适当的评价和记录骨盆入射角和矢状面失平衡，我很清楚这在每个外科医生的实践中并不总是可行的，我们同意作者的观点，即骨盆后倾的程度作为部分代偿失平衡的指示，且可以在影像片和外观照上评估。

当讨论该病例的治疗选项时未提及微创性的手术，这可能是经过深思熟虑的，因为作者可能觉得对该名特殊患者不适用，最完美的可选择治疗方案清单应该包括微创和开放手术的混合手术方式。

在微创手术方面，则可能必须包括多节段前外侧椎间cage置入(使用合适的牵开系统和神经监测)和后路经皮椎弓根螺钉固定，这样可以达到神经元素的间接减压和坚强固定。

前外侧椎间融合并置入高脚cage时行前纵韧带松解，以便如同后路截骨相同的方式恢复前凸。

最后，L5-S1节段可以经开放/MIS-TLIF或前路椎间融合处理。

考虑到存在的矢状面失平衡程度，我们仍然觉得作者选择的手术方式是最合适的，而且术后的影像学片和结果都值得称赞，我们认为尝试将微创技术应用于该类患者是很大的挑战，而且初学者不应该尝试。

最后我们能提供的建议是该类患者在接受任何手术介入之前应该行术前DEXA骨质评估，我们发现这对于预防术中螺钉拔出和后期交界性后凸的发生有重要意义。 

病例来源：http://www./print/professional/case-studies/glassman/kyphoscoliosis-71-year-old-female.