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声明：本讨论来源于介入并发症群，版权所有，转载请注明出处（专家姓名+介入并发症群）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本群不负任何责任。 本期主持：李晓刚主任 秦皇岛市第一医院 病 例详情 患者，男，71岁，主因“发作性心前区不适伴晕厥1周”于2018-07-07 15:23入院。 1周前患者无诱因出现发作性心前区不适，伴发汗，持续10分钟左右，每日发作1-2次，发作特点同前，2天前患者心前区不适后出现晕厥发作1次，持续数秒钟。 既往史：有高血压病史10年余，最高血压170/70mmHg；1年前患者有晕厥发作，曾诊断为脑梗死（右侧侧脑室），无后遗症。 查体：BP：140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率70次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。无神经系统阳性体征。 入院心电图：心房颤动，72bpm，完全右束支传导阻滞。 ▼▼点击图片放大  肌钙蛋白I<0.006ng/ml, 肌酸激酶85U/L,肌酸激酶同工酶9U/L,肌红蛋白76.9ng/ml； 心脏彩超：左房增大47*50*69mm，右房轻大43*56mm，室间隔基底段轻厚，最厚处约14mm，二尖瓣钙化并少-中量返流，主动脉瓣钙化并少量返流，三尖瓣少量返流，EF值73.6%。 头颅核磁：胼胝体、双侧额叶、侧脑室旁、基底节区多发脑梗塞伴部分软化灶。 初 步诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，晕厥待查； 2、高血压病2级 很高危； 3、心律失常，心房颤动(心房纤颤），完全右束支传导阻滞； 4、陈旧性脑梗死。 突 发情况 患者于2018-07-11日凌晨05:53诉心前区不适，伴咽部阻塞感。 床旁心电图示：心房颤动，心率：52次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.5mV,Ⅰ、AVL导联ST段压低0.4mV,T波倒置，右束支传导阻滞。 ▼▼点击图片放大  予硝酸甘油0.5毫克舌下含服，单硝酸异山梨酯以40毫升/小时泵入，10分钟后患者胸闷症状缓解。急查肌红蛋白72ng/ml,肌酸激酶54U/L,肌酸激酶同工酶7U/L。 当日患者动态心电图：心房颤动伴心室长间歇，完全性右束支传导阻滞，最低心率31bpm（06:46），最高心率106bpm(23:48)，平均73bpm，大于2.0sRR间期共38次/24h，最长2.9s，ST段损伤性抬高（06:40-06：49）。 ▼▼点击图片放大    2018-07-11日经桡动脉行急诊冠脉造影示：冠脉供血右优势，左主干未见狭窄及阻塞性病变；前降支近中段钙化，开口及近段90%局限狭窄，中段70%弥漫病变合并肌桥，收缩期管腔压缩80%；回旋支远段70%局限狭窄；右冠近中段弥漫钙化病变，狭窄最重99%，右冠脉中远段血流TIMI 1级。    患者PTCA前心率40次/分，血压82/52mmHg，心电示波下壁抬高明显，予多巴胺3mg静推，阿托品0.5mg静推，并从大腔导管冠脉内推注合贝爽0.2mg，再次造影显示右冠血流恢复TIMI3级。血压、心率恢复正常，心电图下壁导联回落。  手 术过程 右冠近中段PCI术： JR4.0 6F，Routhough导丝，Pioneer2.5mm*20mm球囊； 支架：Firebird 3.5mm*33mm； 因后扩球囊不能顺利到达支架内，更换SAL1.0导管； 后扩张球囊：Sprinter 3.0mm*12mm，Sprinter NC3.5mm*12mm，反复扩张5次。术后造影右冠血流TIMI3级，无残余狭窄或夹层。右冠PCI术成功。  支 持治疗 术前给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg负荷量口服，之后常规剂量口服，同时低分子肝素抗凝。 术后心电图：心房颤动，83bpm，完全右束支传导阻滞。 ▼▼点击图片放大  术后前列地尔10ug/天静点； 术后心电监护及随访无长间歇发作，择期行前降支介入治疗。 如果您对以上病例有独到见解，欢迎底下留言；如果您觉得对平时工作有用，请转发身边同事，独乐乐不如众乐乐。 推荐阅读
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