荐读：TKA术中髌骨部分切除影响了什么？

膝前痛（anterior kneepain，AKP）是TKA术后患者不满意的最常见原因，常常由髌骨问题所导致，如髌骨轨迹不良和髌骨外侧关节面撞击等。髌骨部分切除曾被应用于治疗髌股骨关节炎和外侧髌骨卡压综合症，近年来，有研究报道将其应用于膝关节置换术中（TKA），并且获得了良好的效果。本研究旨在探讨TKA术中进行髌骨部分切除后对影像学和临床症状的影响。

方法

纳入患者为2010年2月至2013年2月在我院接受TKA手术的骨关节炎患者，且随访时间超过2年。总共纳入208例患者（251膝）。我们将患者分成两组，一组为接受髌骨置换（120膝），另一组不接受髌骨置换（131膝）。再将上述两组各细分成两组（进行髌骨外侧切除vs不进行髌骨外侧切除）。

手术方法如下：所有手术入路都为髌旁内侧入路，使用PS假体，切除前、后交叉韧带，应用髓内定位器将股骨远端截骨设置在外翻5-7°，根据股骨后髁线将股骨假体放置在外旋3-5°，使用髓外定位器将胫骨近端后倾设置在后倾5-7°，根据胫骨结节内1/3来判断胫骨假体的选择。髌骨部分切除时，伸直位将髌骨翻转，电刀绕髌骨周缘烧灼去神经化，再由髌骨外缘内侧1.5-2cm倾斜截除部分外侧髌骨。髌骨置换通常切除7-10mm骨质，保留剩余骨质需超过12mm，否则容易导致髌骨骨折，髌骨假体放置在稍内侧的位置。如图1。

图1

影像学评估，患者术后拍摄膝关节正侧位、Merchant位、Rosenburg位及双下肢全长片。对于未行髌骨置换患者，髌骨倾斜度定义为髌骨轴线与股骨髁间线的夹角，如图2A；髌骨外侧移位定义为股骨髁间窝与髌骨中间嵴的相对位置，当髌骨中间嵴在髁间窝外侧时为正（+），在其内侧则为负（-）。如图2B。对于髌骨置换患者，髌骨倾斜度定义为骨-假体界面的连线与股骨髁间线的夹角，如图3A；髌骨外侧移位定义为股骨髁间窝与髌骨假体中点的相对位置，如图3B。

图2

图3

 

结果

未行髌骨置换组内进行髌骨部分切除与不进行髌骨部分切除的临床与影像学结果显示，不进行髌骨部分切除患者与髌骨部分切除患者的术前髌骨倾斜度和髌骨外侧移位无明显差异，但术后上述指标具有显著的统计学差异（7.0±4.8° vs 4.0±3.8°；2.4±3.6mm vs 0.7±2.5mm）。两组的术后功能评分差异无统计学意义。图4所示。

髌骨置换组内进行髌骨部分切除与不进行髌骨部分切除的临床与影像学结果显示，不进行髌骨部分切除患者与髌骨部分切除患者的术前髌骨倾斜度和髌骨外侧移位无明显差异，但术后髌骨倾斜度具有显著的统计学差异（6.7±3.1° vs 8.3±4.4°），术后髌骨外侧移位差异无明显统计学意义。两组的术后功能评分差异无统计学意义。图5所示。

图4

图5

讨论

本研究最重要的结果是发现了髌骨部分切除术后，可以减少髌骨倾斜角度和髌骨外侧移位。髌骨部分切除可以应用于延缓髌股骨关节炎，有研究报道该方法可以获得优良的术后效果。Pagenstert等学者在不进行髌骨置换的TKA术中应用髌骨部分切除和内侧支持带紧缩治疗髌骨外侧高压症，随访3-4年内，发现患者疼痛减轻，膝关节活动度增加。本研究中的结果显示，行髌骨部分切除术患者的术后影像学结果较未行髌骨部分切除术组更优，可能是由于在进行髌骨部分切除时，不可避免地进行了部分的髌骨外侧支持带松解，从而获得了更优的影像学结果，虽然术后功能评分并未显示出优势，这也可能与我们的随访时间仅为2年有关。综上所述，无论是否行髌骨置换，TKA术中联合髌骨部分切除术，可以减少髌骨倾斜角度和髌骨外侧移位。

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