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外科医师认为肌腱松解手术过程中患者的参与非常重要。局麻下，使用或不使用镇静剂，都应让患者确认限制其运动的粘连是否得到松解，粘连是否充分松解的标准是患者术中主动活动的范围。此外，亲眼看到预期结果可以鼓励患者克服手术切口和术后水肿带来的痛苦。尽管在手术过程中无菌前臂止血带比上臂止血带更容易被接受，但我们倾向于在手术过程中不使用止血带，这样有利于 Lalonde和其他学者倡议的“ wide-awake”技术的实现。 如果“wide-awake＂手术不可行，可以使用牵拉试验。暴露肌腱到受伤区域的近侧，牵拉肌腱看见手指屈曲（图23－1）则表明粘连得到松解，运动受限表明粘连松解不完全。然而，这个试验不是完全准确的，肌腹间的粘连可能靠近最初受伤和手术区域的近侧，尤其是对于长期粘连患者，此种情况只有“wide-awake”手术可以探查。 图23－1肌腱松解结東后立即行牵拉试验，在全身麻醉下，手指可以完全屈曲，表明松解效果良好。此患者曾接受过Ⅱ区屈肌腱修复 肌腱松解术的切口通常位于陈旧瘢痕上方并向近侧和远侧延伸，以便从健康组织暴露肌腱和其他重要结构。此外，在骨折或伸肌腱损伤的病例中，中外侧切口更容易暴露屈肌腱和伸肌腱（图23－2）。此种方法对限制性关节挛缩的松解也很有效。 图23－2术者通过背侧切口行伸肌腱松解，该患者近节指骨骨折愈合后伴主动活动范围受限 术中应尽最大可能减小对屈肌腱鞘的损伤，并保留至关重要的A2和A4滑车。如果滑车损伤，肌腱会暴露于周围的软组织中并与其形成瘢痕。此外，主动抓握可增加其余滑车的应力，导致滑车断裂及肌腱弯曲打结的潜在风险。设计横向切口切开腱鞘。肌腱分离器（图23－3）可以在滑车系下穿过，将肌腱与腱鞘分离。手指主动屈曲有助于松解远端粘连。如果A2滑车不完整，可行滑车重建，但会影响肌腱松解术的效果，因为滑车重建术后禁忌主动活动。在这种情况下可行分期重建。术前磁共振（图23－4）或超声检查有助于确定滑车是否完好。A4滑车相对不重要，如果指深屈肌腱受累但指浅屈肌腱完整，可以固定远指间关节并切除指深屈肌腱。指浅屈肌腱损伤的预后优于A2滑车分期重建及指深屈肌腱松解联合A4滑车重建。 图23－3肌腱分离器在剥离肌腱和腱鞘之间的致密粘连时非常有用， George Tiemann和Co， Hauppauge，NY．向我们展示了各式各样的肌腱分离器 图23－4A．磁共振成像显示屈肌腱（T）、指骨及A3滑车间的正常解剖关系。B．磁共振成像显示肌腱与骨质间距离增大及滑车退化 术后应评估肌腱的质量。肌腱末端间隙形成的假性肌腱会让外科医师误认为肌腱已经完全愈合，从而导致手术失败。 Hunter 建议肌腱缺损超过30％就应行分期肌腱重建，我们同意他的观点，受伤初期和肌腱松解术后均可见到这种损伤。“wide-awake”方法的另一个优点是可以要求患者在手术结束时握紧拳头，若肌腱断裂，可立即修复，这比在手术后发现肌腱断裂要好。 在部分病例中，指深屈肌腱完整但指浅屈肌腱不完整，可以切除指浅屈肌腱，但要注意不能损伤血供及指深屈肌腱和滑车的完整性。当指浅屈肌腱完整而指深屈肌腱不完整时可以采取相似的方法。 我们更倾向于通过早期主动运动和积极的术后治疗来预防术后粘连的进一步形成。对防止粘连形成的防粘连膜、润滑剂及改善肌腱滑行药物的研究显示，其实验和临床应用效果均良好。抗代谢药（如5－氟尿嘧啶）也有效果。我们倾向于在二次肌腱松解时使用这些辅助性药物但在初次肌腱松解时并不常用，因为通常情况下，首次肌腱松解不使用这些药物的结果也较满意，而这些药物可能妨碍创伤愈合。 |
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