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卢漫 四川省肿瘤医院 崔立刚 北京大学第三医院 要 点 . 高频线阵探头（深度＜3cm）纵向放在掌指关节前方，进行横向扫查辨认尺侧和桡侧（探头中心对准肌腱）。 . 松解需要使用3mm的钩型针刀(Orthomed或Acufex)，选择手指中心长轴面，在拇指从掌指关节横纹远端1cm进入，在其余各指从近节指横纹近端进入。 . 主要教训：针刀必须准确位于掌指关节处，避免切割到近端神经血管交叉结构（尤其是在拇指）。严格在滑膜腱鞘内进行松解，针刀不要进人更为表浅的的解剖结构内。 . 主要经验：伸展或过度伸展掌指关节能使针刀更轻松地到达Al滑车近端，如果滑膜腱鞘谈窄严重和（或）A1滑车过小，可将A1滑车分成两部分或更 多部分进行松解。 一、前言 扳机指是最为常见的手外科疾病之一，在年龄大于30岁的非糖尿病人群中的发病率为2.2%，在糖尿病人群中发病率为lO%。 二、相关解剖知识 纤维韧带滑膜鞘由指屈肌腱的滑车结构组成，起自掌骨颈，止于远节指骨，腱鞘增厚形成了屈指滑车，手指A1滑车位于掌指关节水平。 三、常见病理 扳机指是由指屈肌腱通过狭窄的Al环时受到机械撞击从而引起肌腱卡压所致。Al滑车的病理改变包括肥厚、退变、囊肿形成、纤维断裂、淋巴细胞或粒细胞浸润和软骨细胞增生（纤维软骨化生）。 四、诊断及超声表现 本病常根据临床发现即可诊断，可以通过利多卡因注射试验确诊，即将少量利多卡因注入指屈肌腱腱鞘内以使手指能活动开。鉴别诊断包括肌腱脱位、掌筋膜挛缩症、严重的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、癔症、局部肌张力障碍、A3滑车狭窄处指深屈肌腱局限性增大和指浅、深肌腱交叉处滑膜炎引起的深肌腱卡压等。高频线阵超声探头(8～12 MHz，成像深度＜3 cm)也能清晰显示A1滑车的弥漫性和局限性增厚，手指主动和被动运动时能动态观察到屈肌腱撞击过程。 五、治疗适应证 皮质类固醇激素注射是扳机指的首选治疗方法，目前，我们推荐在手术前进行一次注射治疗，如果手指被动伸展或主动屈曲功能得不到明显改善（Froimson Ⅲ期），则选择手术治疗。而对于屈曲挛缩Ⅲ期和Ⅳ期的患者，则直接选择手术治疗，因为我们认为患者症状很急迫，注射治疗的成功率很 低，很可能会延误治疗。我们治疗扳机指时没有使用夹板，A1滑车松解的成功率与经典开放手术(COS)(60%～100%)和触诊引导下经皮松解(73%～100%)的成功率较相似。尽管COS很简单，但其治疗的不满意率可高达17%～26%。据报道，触诊引导下经皮松解的并发症很少，但很多学者包括笔者在内都认为． 触诊引导下经皮松解治疗潜在的并发症的危害要大于其可能的益处。 经皮超声引导下A1滑车松解(USGAR)是使隔手术器械（穿刺针或钩形针刀），从腱鞘外或睫鞘内开始，进行拉（逆向）或推（顺向）的操怍，可作为触诊引导下经皮松解的替代疗法。动物实验及临床研究都表明使用钩形针刀治疗的滑车完全松解率明显高于使用穿刺针治疗者。但也有腱鞘外USGAR操怍时误入神经血管鞘和轻微损伤屈肌腱的报道。为了克服这一困难，笔者做了以下工作：首先，在志愿者手上描绘了针对手术器械的手掌安全区域（图1），并在尸体标本上使用钩形针刀进行了安全有效的逆向腱鞘内USGAR操作；其次，在临床治疗过程中对安全性和成功率做了评估，对48例选择逆向腱鞘内USGAR治疗的患者，进行平均11.3个月的随访观察，其结果令人满意，其中疗效极好者占83.3%，疗效好者占14.6%，疗效一般者2.1%。然而这一技巧仍处于理论层面，因为使用钩形针刀进行腱鞘外逆向USGAR也能得出类似的临床研究结果。因此腱鞘外逆向USGAR的优势可能是能避免针刀误伤神经血管组织。USGAR操作在门诊办公室即可完成，一项对三种手术方式的经济因素的随机对照研究表明，作者所采用的USGAR所需的操作时间最短且最经济，这就补偿了使用超声仪器辅助的固定成本。事实上，从真正的纯收入考虑，进行19.78 次USGAR治疗就能补偿超声仪器的固定成本。 图1 经皮松解治疗的安全区域。笔者之前在志愿者手部显示的解剖结果显示在图中所示的半圆形区域（红色区域）内，提示可能会损伤屈肌腱和神经血管组织。因此针刀应该朝向掌面（需要定位于腱鞘内）。 P. A1滑车（腱鞘）；T. 肌腱 六、器材 . 穿刺针：25G×5/8”针。 . 注射药物 2.7ml局麻药，不加肾上腺素。 0.3ml碳酸氢钠溶液。 . 1.5mm克氏针。 . 16G Abbocath。 . 3mm逆向可重复使用钩形针刀。 . 2%氯己定溶液（替代耦合剂）。 . 高频线阵超声探头。 七、作者推荐的操作步骤 （一）患者体位 患者坐位或仰卧位，术前护士用2%氯已定溶液清洗手术区域5min后，用无菌手术单包裹患侧手，然后将手掌朝上放在患者身旁辅助台（铺有无菌手术单）上（图104-2）。 图2 患者体位和手术无菌区域。本例患者为仰卧位，护士已完成手术区域清洁消毒工作，患侧手掌心朝上放于一旁的辅助台上 （二）探头位置，进针方法、定位和靶目标 1. 建立皮肤局部麻醉通道（选择手指中心长轴平面，拇指于张志横纹远端1cm进针，其余各指于近节指横纹进针）后，进行超声引导下“两步法”A1滑车松解。进行每一步操作时，都要使探头纵向放在掌侧掌指关节上，并横向扫查以分辨尺侧和桡侧（探头中间位置位于肌腱上方）。 . 第一步（扩张）：在近节指骨基底部远端3mm处，在超声引导下用16G Abbocath建立掌侧面腱鞘的穿刺点入口(PEN)，然后使1.5mm长克氏针针头通过PEN进入近侧切割点（掌指关节处），在拇指位于掌骨头颈连接处近侧3mm，在其余各指位于掌骨头颈连接处近侧5mm。这一步主要是为下一步引入切割器建立通道。 . 第二步（松解）：将钩形针刀引入腱鞘内，然后推向掌指关节，向手掌方向转到针刀刀面朝上，按压刀柄进行切割，最后沿穿刺点将针刀拔出（图3）。患指主动活动时扳机感消失即为松解成功。 图3 松解。A. 钩形针刀从穿刺点皮肤入口进入腱鞘内。B. Acufex钩形针刀松解示意图。针刀以最宽面平直进入，探头在长轴和短轴切面实时显示针刀位置，直到到达近端切割点（箭头），然后转到针刀刀面朝上，向下按压刀柄进行切割，最后沿PEN（*）拔出针刀，完成对A1滑车的松解治疗。M. 掌骨；P. 指骨；PEN. 穿刺点皮肤入口；x. 掌骨头-颈连接处；y. 近节指骨基底部；T. 肌腱 2. 最终的皮肤伤口仅约Imm宽，贴上胶布敷料，2天内即可撕掉，没必要进行缝合处理。鼓励患者手术当天即恢复正常生活，并嘱患者在白天不断进行手指各方向主动及被动活动锻炼。 （三）经验与教训 1. 一旦针刀进入滑膜腱鞘内（超声长轴和短轴切面检查），伸展或过度伸展掌指关节可使针刀轻松到达A1滑车近端。 2. 当过度伸展第二到第五指扳机指的掌指关节时，需要使患者手指放在靠近操作者的手术台边缘(图4)，由于操作者没有穿手术衣，要格外注意在整个操作过程中保持手术台边缘的无菌区。 图4 患指掌指关节伸展或过度伸展时，针刀更易到达A1滑车近端，在整个操作过程中，如果操作者不穿手术衣，则需要注意保持手术台边缘无菌 3. 对于拇指的扳机指，操作者需要握住患指使其保持垂直，以便用一只手就能同时使用器械并伸 展和过度伸展掌指关节（图5），这需要操作者进行练习。 图5 拇指A1滑车松解时，操作者一只手同时拿针刀并伸展和过度伸展拇指掌指关节（MCP） 4. 必须确保器械准确位于掌指关节，以免切割到任何近端的神经血管交叉结构（尤其是拇指的扳机指），定位掌指关节时需要小心地监控针刀尖端距掌骨头-颈连接处的距离（除非所用的超声仪器能很好地显示A1滑车近端）。 5. 如果针刀离掌骨头一颈连接处过近，可通过横向摆动针刀尖部并轻拉刀柄，使其距离远一点，这样就不会损伤周围解剖结构。如果钩形针刀被卡住，解决的办法就是卸下钩形刀头。 6. 严格地在滑膜腱鞘内进行松解避免并发症发生，不要伤及表浅的结构（恢复时间更长），也不要伤及下方的屈肌腱（可能导致断裂）。这些都可以通过在松解前及（纵向）回拉针刀时，仔细检查刀片是否准确应于腱鞘内来避免。 7. 滑膜腱鞘狭窄严重和（或）Al滑车过小（如某些女性患者的拇指Al滑车），针刀可能很难到达掌指关节处。而且狭窄可能会促使针刀进入肌腱内而造戒指屈肌腱损伤。我们的经验是，Orthomed钩形针刀要优于Acufex钩形针刀，因为它的刀柄要细一点，因此能更易通过狭窄的腱鞘。当狭窄很严重时，作者推荐将Al滑车分成两部分或更多部分进行松解（图6）。 图6 当狭窄严重时，可将A1滑车分成两部分或更多部分进行松解 8. 建议操作者训练双手均能灵活使用针刀的能力。 |
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