顽固性高血压持续降不下来，要怎么检查治疗？

来源 | 医学界临床药学频道

      高血压是世界上最常见的慢性病，也是导致残疾和早发死亡的主要危险因素。
​全球大约有10亿成年人受其影响，约占全球伤残调整生命年（DALY）的9%，
​每年死亡人数超过900万^[1,2]。

     良好的血压控制可显著减少并发症的发生，如卒中、冠状动脉疾病、慢性肾
​脏疾病、心力衰竭以及相应的心血管死亡事件。然而，不幸的是，相当一部
​分接受治疗的高血压患者未能实现长期的血压控制^[3]。

什么是难治性高血压？

    难治性高血压（RH） 是一个严重的临床问题，目前研究提示， RH 约占高血
​压患者人群的 9% ～ 18%^[4]。什么是RH？在改善生活方式基础上应用了可耐受的
​足够剂量且合理的3种降压​药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4周后，诊室
​和诊室外（包括家庭血​压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上， 或至少需
​要 4 种药物才能使​血压达标时，称为RH^[5]。确定患者是否属于 RH常需配合采用
​诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血​压监测），以排除白大衣血压效应以及
​假性高血压^[6]。

图1：RH的评估

难治性高血压药物治疗原则

RH药物治疗的原则

      1.根据AB/CD联合用药规则，不同降压机制的一线药物联合，如噻嗪类利尿剂、选
​择性β₁受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
​和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）的联合^[7]（具体见图2）；

    2.利尿剂最大耐受剂量治疗；

    3.添加醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗，如螺内酯；

   4.髓袢利尿剂只能用于肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m²的患者；MRAs不能用于
​存在严重高钾血症危险的患者；

    5.二线药物包括中枢作用的抗高血压药物、 α₁受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道阻
​滞剂、血管扩张剂肼苯哒嗪和直接肾素抑制剂阿利吉仑；

    6.避免将ACEI、ARB和/或阿利吉仑联合使用对肾素-血管紧张素系统产生双重抑制；

    7.阿利吉仑对糖尿病或慢性肾病患者有很高的副作用，因此应谨慎使用;

     8.强力血管扩张剂如米诺地尔只能作为最后的治疗手段。

图2：降压药联合使用建议

难治性高血压常用药物给药方案

     当患者使用3种或3种以上药物血压仍不达标时，第四种具体药物的选择很大程
​度上取决于与患者相关的多种因素，如年龄、药物耐受性、合并症以及治疗难
​治性高血压的潜在机制。表1总结了这些药剂的常用剂量和其他注意事项^[8]。

表1：治疗难治性高血压的一线或二线降压药的给药方案

     血压的良好控制能很大程度降低心血管事件的发生风险，对于RH人群的治疗更
​应该受到重视。

     综上，目前用于 RH 治疗的一线药物包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI/ARB 和 β
​ 受体阻断剂，近年临床证据证实相对于其他药物，螺内酯在 RH 治疗方面具有一
​定优势。

参考文献：

[1] GBD. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79
​behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters
​of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
​Study 2015. Lancet 2015;2016:1659–724.

[2] WHO. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis.
​World Health Day. Geneva: World Health Organization Press, 2013.

[3] Noubiap JJ, Nansseu JR, Nyaga UF, et al. Global prevalence of resistant 
​hypertension: a meta-analysis of data from 3.2 million patients. Heart 2019
​Jan;105(2):98-105.

[4] 郑刚. 难治性高血压的临床研究新进展[J]. 世界临床药物, 2018, 39(6).

[5] 《中国高血压防治指南2018年修订版》

[6] Carey RM，Calhoun DA，Bakris GL，et al. Resistant Hypertension: Detection, 
​Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart
​ Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90.

[7] Wei FF, Zhang ZY, Huang QF, et al. Diagnosis and management of resistant
​hypertension: state of the art. Nat Rev Nephrol. 2018 Jul;14(7):428-441. 

[8] Hwang AY, Dietrich E, Pepine CJ et, al. Resistant Hypertension: Mechanisms
​and Treatment. Curr Hypertens Rep. 2017 Jul;19(7):56.