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多发性骨髓瘤(MM)是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，MM的发病率呈逐年上升趋势。美国FDA于2017年批准了来那度胺作为MM自体造血干细胞移植(ASCT)后的维持治疗。近期Lancet Oncology杂志公布了Myeloma XI研究的结果，再次印证了来那度胺维持治疗在新诊断多发性骨髓瘤患者中的疗效。 研究背景 自体造血干细胞移植后的多发性骨髓瘤患者，后续使用来那度胺维持治疗提高了无进展生存期。在这种情况下，个别研究显示，来那度胺维持治疗对患者总生存期的获益并不一致。关于来那度胺维持治疗在侵袭性更强的疾病状态中的疗效数据很少，例如患者有细胞遗传高危疾病或不适合移植。我们的目的是在新诊断的多发性骨髓瘤患者中，评估来那度胺维持治疗对比观察的疗效差异，包括细胞遗传风险和移植状态子群分析。 方法 Myeloma XI研究是一个非盲、随机、Ⅲ期、适应性设计试验，分为3个随机阶段，在英格兰、威尔士、苏格兰的110家国家卫生服务医院进行。研究中入组患者有3种可能的随机选择：诱导治疗(根据移植合格状态分配)、强化治疗(按诱导治疗反应分配)和维持治疗。本文中我们报道随机维持治疗结果。符合随机维持条件的有症状或非分泌性多发性骨髓瘤患者，年龄≥18岁，并按制定的方案完成诱导治疗，且对治疗方案(包括来那度胺)至少产生最小应答。患者被随机分配(2011年1月13日至2013年6月27日入组比例为1∶1，2013年6月28日至2017年8月11日入组比例为2∶1)到来那度胺维持治疗组(第1~21天,10mg/d，28天为一周期)或观察组，并通过分配诱导、强化和维持治疗进行分层。研究的主要终点为无进展生存期和总生存期。 研究结果 从2011年1月13日到2017年8月11日，累计有1917名患者参与随机试验，1137例患者被分配到来那度胺维持治疗组，834例患者进入观察组。中位随访31个月(IQR 18~50个月)，来那度胺维持治疗组中位无进展生存期为39个月(95% CI 36~42)，观察组为20个月(18~22个月)，(HR 0.46;95% CI 0.41~0.53; P<0.0001)，来那度胺组3年总生存率78.6% (95%="" cl="" 75.6~81.6)，观察组为75.8%(95%="" cl="">HR 0.87;95% CI 0.73~1.05; P=0.15)。在所有预先设定的亚组中，与观察组相比，来那度胺维持治疗组提高了PFS。 通过移植状态对各亚组进行分析，在移植合格患者中，来那度胺组3年总生存率为87.5% (95% Cl 84.3~90.7)，观察组为80. 2%(95% Cl 76.0~84.4)(HR 0.69;95% CI 0.52~0.93;P=0.014)，在移植不合格的患者中，来那度胺组3年总生存率为66.8%(95% Cl 61.6~72.1)，观察组为69.8%(95% Cl 64.4~75.2)( HR 1.02;95% Cl 0.80~1.29;P=0.88)。 从细胞遗传风险组来看，标准风险患者3年总生存率，来那度胺组为86.4%(95% CI 80.0~90.9)，观察组为81.3%(95% Cl 74.2~86.7)；高危患者3年总生存率，来那度胺组为74.9%(95% Cl 65.8~81.9)，观察组为63.7%(95% Cl 52.8~72.7)；在超高危患者中，来那度胺组3年总生存率为62.9%(95% Cl 46.0~75.8)，观察组为43.5%(95%Cl 22.2~63.1)。由于这些亚组分析结果并非是强有力的，因此需要谨慎地理解它们。 服用来那度胺的患者最常见的3或4级不良反应事件是血液毒性，包括中性粒细胞减少(362例，33%)、血小板减少(72例，7%)和贫血(42例，4%)。1097例服用来那度胺的患者中有494例(45%)出现严重不良反应，观察组874例患者中有150例(17%)出现严重不良反应。来那度胺组和观察组最常见的严重不良反应事件都是感染。维持治疗期间有460例出现死亡，来那度胺组死亡234例(21%)，观察组死亡226例(27%)，来那度胺组中死亡案例没有一例被认为与治疗相关。 讨论 与观察组相比，来那度胺维持治疗显著提高了新诊断的多发性骨髓瘤患者的PFS，但在对整个试验人群的治疗意向分析中，患者总体生存率并未得到改善。通过对所有细胞遗传风险患者的亚组分析，该药的安全性可控，疗效令人鼓舞，在此情况下支持对来那度胺维持治疗的进一步研究。 JACKSON G H,DAVIES F E,PAWLYN C,et al.Lenalidomide maintenance versus observation for patients with newly diagnosed multiple myeloma(Myeloma XI):a multicentre,open-label, randomised,phase 3 trial. Lancet Oncol,2019,20(1):57-73. https://www./journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30687-9/fulltext#seccestitle190 |
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