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诊治医生：尹周安 医案整理：黎 柳 图文编辑：张凌瑶 责任主编：张凌瑶 基本信息 T女士 70岁 现居长沙 主诉 失眠数十年，加重2年。 2018-12-31 现病史：数十年来，失眠，每晚仅能睡2-3小时，曾服镇静、安眠、抗焦虑药物，疗效平平。近2年，失眠加重，经常通宵不寐，遂前来寻求中医治疗。前投加减复脉汤、百合知母汤、栀子豉汤等方，疗效不显。 刻下症：患者仍诉难以入睡，伴有舌体麻木、唇口灼热、腹部灼热，时有腹满等症。大便偏干，2-3日一行。望之面色暗，唇暗，皮肤干，形体偏瘦。 追问病史，其爱人20余年前过世，失眠及其他自觉症状即从当年开始逐步加重。 既往史：既往有“多发腔梗”、“乳腺纤维瘤手术史”、“胃息肉手术史”、“肝血管瘤”病史。 舌脉：舌质紫暗，苔薄白，舌下络脉迂曲，瘀斑瘀点，脉沉细如丝。 改投以血府逐瘀汤5剂，投石问路    处方 血府逐瘀汤 柴胡15 枳壳15 甘草15 当归15 生地20 川芎10 白芍20 桃仁10 红花3 桔梗6 川牛膝30 酸枣仁30 *5剂 水煎服，日1剂，分两次温服。 2019-1-8 患者前来复诊，进入诊室径直坐下后，马上露出笑容说：“这次起效了！喝完第三付药后的这几晚至少可以睡2-3小时，还做梦了，做梦了我就知道自己是真的睡着了！而且腹部发热、嘴唇舌子麻木感觉都减轻了！脉也摸得到了！” 患者自觉服上方后非常舒适，症状较前已有明显改善，显然情绪也较前明显好转。就诊时，话语亦较前增多。查其舌质仍紫暗，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉已转滑。 守方再进，续以血府逐瘀汤7剂，以期稳效。方药如下： 血府逐瘀汤 柴胡15 枳壳15 甘草15 当归15 生地20 川芎10 赤芍10 桃仁10 红花3 桔梗6 川牛膝20 酸枣仁30 *7剂 水煎服，日1剂，分两次温服。 2019-1-15 睡眠继续改善，每晚皆能保证至少3小时睡眠，且睡眠质量佳。唇口麻木及腹部灼热感已基本消除。精神较前明显好转。 舌淡暗，苔薄白，脉弦细。 收效明显，守方再进。处以血府逐瘀汤汤剂及丸剂，巩固善后。 ①血府逐瘀汤汤剂 柴胡15 枳壳15 甘草15 当归15 生地20 川芎10 赤芍10 桃仁10 红花 3 桔梗 6 川牛膝20 柏子仁15 首乌藤30 *7剂 水煎服，日1剂，分两次温服。 ②血府逐瘀汤水丸 柴胡50 枳实50 赤芍50 甘草40 当归50 川芎50 桃仁50 生地黄50 红花30 桔梗20 川牛膝50 酸枣仁80 炮山甲20 水丸，1料，每日2次，每次5g。 按语 尹师称此案可谓“峰回路转”，治疗思路确实值得反思，给人启迪，故以记之。患者诉这一身毛病已有多年，这些年来听说哪里有好医生，便会前去就诊，服用各类药后自觉腹胀，腹部灼热等症状加重，以此困扰数十年，苦不堪言！ 患者此次就诊，非常信任，在投前方疗效不佳时，仍愿前来复诊。前诊不效时，换其思路，为何谓之“峰回路转”？患者最初强调口唇灼热，腹部灼热及其他自觉症状为主，且唇干口干便干，貌似虚劳之象，故前方投加减复脉汤、百合知母汤、栀子豉汤，却疗效欠佳。患者另还反复强调夜寐难眠，转而抓住患者失眠之症。 为何选用血府逐瘀汤而峰回路转？ 原因分析有如下几点： 一，此案患者症状不典型，投以血府逐瘀汤投石问路，实为诊断治疗排除之法。患者前诊强调唇口麻木，胸腹灼热，失眠等自觉症状较多，且似虚劳之象，但前投以滋阴、清虚热、安神类方，效果不佳。多方尝试后，从患者失眠入手，追问病史以及查其面色暗、唇暗、舌下络脉迂曲，瘀斑瘀点等方面，从气滞血瘀入手，方才抓住主要病机，故处以血府逐瘀汤获效。何也？此乃瘀作怪！ 二，血府逐瘀汤，出自王清任《医林改错·上卷》，血府逐瘀汤所治之病有头疼、胸疼、胸不任物、胸任重物……不眠……，王清任曰：“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神。”通过仔细审查此案患者症状及体征，辨为气滞瘀血之失眠，选用血府逐瘀汤而获效，故印证王清任之言。 三，通过追问病史，患者失眠及其他自觉症状皆从其爱人去世后，逐步显现加重。患者性格素来内向，常有气郁之象。气滞血瘀，可出现怪异自觉症状，怪病多瘀，不可不知。 又，此案另有一特殊之处，患者自己平时有关注自己脉象的习惯，服药收效后，她非常惊讶地发现，原本自己摸不到脉，现在竟可以感受到脉。患者初来就诊时，脉象沉细如丝，而服以血府逐瘀汤后，再次就诊时脉象竟已转滑。须知此非正气不足之因，乃气郁而滞，待气血通畅后，脉亦随之即出，勿令误也！ |
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