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现病史丨

患者8天前（2018.06.15晚10点）于卧床休息时出现左侧额部胀痛， 伴头晕、面色苍白、全身大汗，无发热寒战，无视物旋转，无胸闷胸痛， 无心悸黑朦，无恶心呕吐等不适。症状发作1-2分钟后自觉有排尿感， 遂起床，于排尿前突发意识丧失，具体持续时间不详，醒来感乏力，无二便失禁，无肌肉酸痛，无肢体活动障碍。

8天来，上述症状共发作两次，性质同前，均于卧床休息时出现。 今晨患者平卧时再次出现意识丧失，持续10余秒，伴二便失禁，无肢 体抽搐，无两眼凝视，无牙关紧闭，遂至我院就诊。

自病以来，精神软，食纳稍减退，近期体重无明显下降。

既往史丨

• 既往体检，未常规体检。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病史

• 无传染病史

• 无重大外伤手术及输血史

个人家族史丨

• 吸烟20余年，10-20支/日，已戒10年；偶有饮酒；

• 否认食物药物过敏史；

• 家族中无类似病史

02

检查结果

体格检查丨

• T 36.9°C， RR 12次/分，HR 71次/分，BP 140/81mmHg，SpO2 99%，Ht 165cm ，Wt 52.5kg，BMI : 19.28kg/cm2

• 神清，精神软，左侧下颌部软组织肿痛，心肺腹查体无殊，双下肢无水肿；轻度构音障碍，伸舌左偏，病理征未引出。

辅助检查丨2018.06.24

• 血常规：WBC 11 ,000/ul , NEUT% 82.7% , Hb 13.2g/dl , Plt 165,000/ul;；炎症指标： CRP 24.7mg/L;

• 肝功能：Alb 3.48g/dl, TBil 9.3umol/L，DBil 2.3mmol/L, ALT 21U/L, AST 22U/L,

• 肾功能电解质： Cr 65umol/L, K* 4.1mmol/L, Na+ 139.8mmol/L,Cl- 104mmol/L, Ca2+ 2.11mmol/L ;

• 空腹血糖: 6.72mmol/L，HbAlc 5.2%;

• 凝血谱：INR 1.05, APTT 35.1s, Fbg 3.67g/L, D-dimer 280ug/L;

• 心肌酶：СК 97U/L, СК-МВ 1ЗU/L, Тrороnіn-Т 0

• 血脂4项、甲状腺激素全套、感染4项、肿瘤标志物、ANA常规、ANCA无殊。

• 心电图如下：

  

• 心脏超声：主动脉瓣退变伴少量反流，微量心包积液

• 冠脉CTA：管腔内面光整，无明显狭窄

  
  

  
  

• 头颅CT平扫（2018.04）：老年性脑改变，双侧脑室旁及基底节区少许腔隙灶考虑；两侧蝶窦少许炎症，右侧蝶窦蠹肿可能；左侧乳突炎症。

• 双侧颈动脉B超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，狭窄率<50%;

• 脑电：无痫样放电；
  

病情变化

住院第2天于夜间卧床休息时再次出现头痛、头晕、大汗，意识不清,心电监护提示交界性逸搏心律，HR 35次/分，BP测不出，可见R-R长间歇。予阿托品静推，2分钟后患者症状缓解。

03

治疗方案

住院第3天（2018.06.25）植入永久双腔起搏器。

病情变化

起搏器植入后第2天，患者再次于夜囘訃床休息吋出现头痛、头晕、大汗，1-2分钟后出现意识丧失，伴双眼凝视、四肢强直，心电监护提示心房起搏心律，HR 60次/，BP 74/42mmHg，持续8- 10秒后緩解。

发作时心率血压丨

下一步应该怎么做？

04

追问病史

• 8月前(2017.10.25) 患者因头痛、晨起痰中带血(少量暗红色血丝)于我院门诊就诊，查头颅CT无殊，胸部CT提示两肺下叶炎症，未予药物治疗。
  

• 2月前(2018.04) 因左侧下颌疼痛、局部肿胀于宁海市第一人民医院口腔科、骨科就诊，考虑局部软组织炎症，予口服抗生素治疗，症状无改善。

05

切入点

• 意识丧失发作前头痛、头晕、大汗?

• 体格检查伸舌左偏?

• 晨起痰中带血，偶有回吸性涕血。

• 是否与晕厥相关?

• 左侧下颌部肿痛。是否与晕厥相关?

06

辅助检查

MRI：

会诊丨

耳鼻咽喉科：患者反复晕厥，查体伸舌左偏，软腭对称，咽反射存在，无口角歪斜，鼻咽部CT可见左蝶窦占位，底壁骨质破坏。考虑鼻咽癌可能，可侵及迷走、舌咽、舌下神经。建议查EB病毒抗体、完善鼻内镜。

实验室检查：EBV-IgG >750U/ml (正常<20U/ml) ，EBV-IgM <10U/ml (正 常<20U/ml)，EBV-IgA

(+++)，EBV-DNA (+)

鼻内镜：鼻咽部稍隆起，色粉红，活检质脆，喉镜未见咽喉新生物，声带活动可。

07

最终诊断

鼻咽癌伴转移(T3N2M0，III期)

反射性晕厥(混合型)

08

治疗

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随访

患者放化疗治疗后未再出现晕厥或先兆晕厥，偶有一过性头晕(持续数秒)，近期头晕症状未再出现。

复查24小时动态心电图，可见起搏心律(约20次/天) 。

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反射性晕厥

反射性晕厥相关继发因素丨

• 头颈部肿瘤：鼻咽癌、颈动脉体瘤、颈静脉孔神经鞘瘤、咽旁间隙肿瘤等

  - 颈动脉窦反应: 肿瘤侵犯颈动脉窦的压力感受体

  - 舌咽神经痛：压迫、破坏舌咽神经的传入神经纤维

• 颈内动脉成形术

  - 颈动脉窦反应（球囊扩张导致颈动脉窦过度牵拉）

• 小细胞性肺

   - 副肿瘤综合征？

反射性晕厥病理生理丨

• 心脏抑制型：心脏停搏、显著窦缓；伴或不伴低血压

• 血管抑制型：显著低血压；无窦缓

• 混合型

鼻咽癌所致反射性晕厥机制丨

• 舌咽神经痛
  

• 颈动脉窦反应

舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia）临床特点丨

舌咽神经痛引起晕厥的可能机制丨

颈动脉窦反应丨

肿瘤所致颈动脉窦反应与颈动脉窦综合征（CSS）的区别丨

• CSS：

  - 无痛

  - 常由头部转动诱发

  - 颈动脉窦按摩有诊断价值

  - 10-20%血管抑制，其余均为心脏抑制为主

  
  

• 肿瘤所致颈动脉窦反应：

  - 无痛，或阵发疼痛

  - 无明确诱发因素，发作通常是自发性的

  - 颈动脉窦按摩常常不会诱发晕厥发作

  - 血管抑制效应较CSS明显

肿瘤所致颈动脉窦反应与CSS的不同的原因丨

• 肿瘤侵袭导致颈动脉窦传入神经受损à颈动脉窦按摩无法诱发
  

• 肿瘤侵袭导致传入神经间形成神经元间接触传递（ephaptictransmission, 假突触传递）à阵发性传入神经活动à自发性发作

肿瘤所致反射性晕厥的治疗丨

• 发作时：阿托品、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素等药物

• 止痛：卡马西平、苯妥英

• 起搏器：对于仅仅由血管抑制所致晕厥效果欠佳

• 去除肿瘤压迫：手术、化疗

TAKE HOME MESSAGE

• 心动过缓，尤其合并严重低血压的患者：筛查头颈部肿瘤

• 反射性晕厥常见继发原因

  - 头颈部肿瘤：鼻咽癌、颈动脉体瘤、颈静脉孔神经鞘瘤、咽旁间隙肿瘤等

  - 颈内动脉成形术

  - 小细胞性肺癌

• 反射性晕厥的治疗

  - 发作时：阿托品、异丙肾上腺素、去加肾上腺素等药物

  - 止痛：卡马西平、苯妥英

  - 起搏器：对于仅仅由血管抑制所致晕厥效果欠佳

  - 去除肿瘤压迫