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如何做II型内镜下鼻咽癌切除术？ 薛凯1，张焕康1，刘全1，宋小乐，赵可庆，于华鹏，顾晔，孙希才✉，余洪猛✉ 耳鼻咽喉资讯·复旦EENT鼻科周刊，第26期 2021,(26) 01 前言 根据CSCO2021鼻咽癌诊疗指南，对于rT1-rT2期病变，采用挽救性外科治疗的3年生存率可达到60%，经鼻内镜鼻咽癌切除术具有微创的特点，患者术后生活质量更高，生存获益更大。 在我院鼻颅底外科团队提出的鼻咽癌Ⅰ-Ⅳ型手术分型[1]的基础上进行优化（表1），本文旨在通过对II型鼻咽癌手术切除范围、临床解剖学、适应证、预后等方面的分析，规范并推广此手术，使更多的患者获益。 表1. 内镜下鼻咽癌切除术的手术分型优化  02 II型内镜下鼻咽癌切除术范围： II型内镜下鼻咽癌切除术范围：在I型的基础上向外侧扩展，包含咽鼓管软骨段、咽旁间隙和岩斜区内侧，（图1、图2）。 II型内镜下鼻咽癌切除术前界同Ⅰ型的界定；下界至硬腭平面；后界在中线区同Ⅰ型，在咽旁间隙为颈内动脉；上界在中线区为蝶骨平板，在咽旁间隙为岩骨底面。 II型内镜下鼻咽癌切除术的外侧界为翼外板骨性结构的矢状面及其延伸，此平面向后对应颈动脉管外口和颈动脉鞘（图1、2），是术中重点要确定的界限，其内侧主要对应咽旁间隙所包含的结构（图3、4）。手术时需磨除翼突根部，切除咽鼓管软骨部及腭帆张肌、部分翼内肌及腭帆提肌，以翼管神经定位岩骨段颈内动脉前膝部，沿蝶窦向外侧扩展暴露破裂孔段和岩骨段颈内动脉, 鼻咽外侧壁向外扩展至翼外板骨性结构所在的状面。  图1 新鲜灌注尸头冠状位解剖标本。红色虚线和绿色虚线分别为I型、II型内镜鼻咽癌手术切除界限，其中绿色虚线外侧界为翼外板所在矢状面。（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）  图2 II型内镜鼻咽癌切除术影像学切除范围。a, b分别为水平位和冠状位CT上的切除范围; c, d分别为水平位和冠状位MRI上的切除范围。红色虚线和绿色虚线分别为I型、II型内镜鼻咽癌手术切除界限，其中绿色虚线外侧界为翼外板所在矢状面。  图3 新鲜灌注尸头冠状位解剖标本。将双侧下颌神经及其分支向外侧牵拉，显露构成咽旁间隙的解剖结构及其毗邻关系。翼外板所在的矢状面对应颈动脉管外口和咽旁段颈内动脉。磨除翼内板后显示腭帆张肌上端附着于舟状窝，向后外侧延伸附着于咽鼓管软骨部前外侧壁，呈扇形向下以肌腱绕过翼钩，行向内侧终止于腭缝。腭帆张肌构成咽旁间隙内侧壁的前部。咽鼓管咽口后方为圆枕，圆枕后方为咽隐窝。咽旁间隙顶壁为颅底骨质。翼管位于翼内板对应的翼突根部，向后开口于破裂孔，其内走行的翼管神经指向破裂孔段颈内动脉外侧。咽旁段颈内动脉位于茎突肌群后方。（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）  图4 II型鼻咽癌手术相关尸头解剖标本。 a, 头长肌向上附着于枕骨基底部，为部分病例手术的后界。蝶翼突裂的纤维软组织与破裂孔软组织相延续，并指向破裂孔段颈内动脉的中央。蝶翼突裂外侧骨质为翼突结节，构成破裂孔前壁。翼突结节外侧为翼管，其内有翼管神经及动脉走行，指向破裂孔段颈内动脉的外侧。咽鼓管走行于岩蝶裂。 b, 在鼻咽后壁下部可见咽上缩肌，向上转变为咽颅底筋膜（已切除）附着于斜坡。将咽鼓管软骨部向外侧牵拉，可见头长肌外侧与颈内动脉及咽升动脉毗邻，咽鼓管后壁与岩骨段颈内动脉临近。 c，显示颈动脉鞘结构。 d，腭帆提肌在岩尖底面的附着处毗邻颈动脉管外口。 APA: ascending pharyngeal artery; ET: eustachian tube，咽鼓管； ICA: internal carotid artery，颈内动脉； IJV：internal jugular vein，颈内静脉； LC：longus capitis，头长肌； LVPM: levator veli palatini muscle； PWET: posterior wall of eustachian tube, 咽鼓管后壁； SPCM: superior pharyngeal constrictor muscle, 咽上缩肌； 红虚线：视神经。 黄虚线：翼管神经。 绿虚线：蝶翼突裂。 实椭圆：蝶骨小舌。 虚椭圆：翼突结节。 虚三角：OCR，视神经颈内动脉隐窝。 （本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处） 03 II型内镜下鼻咽癌切除术手术方案及重建： 采用内镜下经翼突径路，首先完成上颌窦、筛窦和蝶窦的开放，扩大上颌窦口，去除上颌窦后壁骨质，去除腭骨垂直板，阻断腭降动脉，暴露翼突根部，暴露并切断腭鞘动脉和翼管神经，将翼腭窝组织外移，暴露翼内外板和翼管神经，暴露翼管外上方的圆孔和上颌神经，术中根据病变侵犯范围决定是否需要切除上颌神经，沿翼管神经向后磨除并暴露破裂孔段ICA，定位斜坡段ICA和海绵窦前壁；磨除翼突根部暴露翼内肌和腭帆张肌，切除咽上缩肌，暴露腭帆提肌和咽鼓管软骨段，在腭帆张肌与咽上缩肌围成的上咽旁间隙内侧部分向后切除，阻断咽升动脉，向后至茎突后咽旁间隙，术中使用导航和超声多普勒定位咽旁段ICA，切除咽鼓管软骨段和病变，直至阴性切缘，磨除岩骨下面骨质[2]。 对于位置偏低的肿瘤，单纯经鼻入路可能难以彻底切除肿瘤，此时可以将软腭拉起后在角度镜下经鼻联合经口入路彻底切除肿瘤。 对于术前影像学上和颈内动脉关系密切的肿瘤，选择在复合手术室进行手术。常规进行颈内动脉球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT）, 必要时术中留置动脉内导管护航。 颅底重建：首选带蒂的鼻中隔黏膜瓣[3, 4]，若病变没有累及同侧的鼻中隔黏膜瓣及蝶腭动脉的鼻后中隔动脉，可选择同侧的带蒂鼻中隔黏膜瓣，否则需要选择对侧的鼻中隔黏膜瓣；鼻咽癌患者放疗后往往会对鼻中隔黏膜瓣的血供造成影响，术中需要切除蝶腭动脉除鼻后中隔动脉外的其他分支；若双侧鼻中隔黏膜瓣不可用，则需要使用颞肌筋膜瓣，经颞下窝转入鼻咽部进行鼻咽颅底区的重建。 04 II型内镜下鼻咽癌切除术相关讨论： II型内镜下鼻咽癌切除术的重点在于外侧界的确定，翼外板所在的矢状面及其延伸是重要的解剖参考标志，应熟悉此范围内的解剖结构及毗邻关系，重点是咽旁间隙解剖及各段颈内动脉的解剖定位标志。手术的难点在于如何彻底切除肿瘤、术中颈内动脉的保护及术后修复重建。术前仔细阅片，明确病变侵及的组织以及正常的结构范围，术中沿正常组织界限切除肿瘤。颈内动脉保护的方法包括：术前行MRA检查，明确颈内动脉有无变异；术中处理咽旁间隙病变时避免使用低温等离子刀等产热器械；借助超声多普勒协助定位颈内动脉。术后修复通常使用带蒂鼻中隔黏膜瓣，必要时颞肌瓣进行修复，尤其是颈内动脉裸露或广泛骨质磨除的病例。回顾我科于2016年1月至2019年4月接受II型内镜下鼻咽癌手术的病例，随访2年总体生存率为100%，预后良好。提倡具备一定条件的医院开展II型鼻咽癌手术，给患者带来更多获益。 05 经典病例展示 1、 病历资料：患者男性，47岁，鼻咽癌放疗后2年，发现肿瘤复发2月余。 2、 术前影像学检查（图5）：  图5 术前增强MRI检查示左侧咽隐窝肿瘤侵及左侧咽旁间隙（黄色三角所示），紧邻左侧颈内动脉，后至头长肌，前至腭帆提肌。 3、 术中所见（图6）：  4、 术后影像学检查（图7）：  图8 术后复查增强MRI示肿瘤全切，带蒂鼻中隔黏膜瓣贴覆良好，血运良好（箭头所示）。 |
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