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本期《鼻内镜下鼻咽癌切除术的手术分型》提出了鼻内镜下鼻咽癌切除术新的分型方案和颈内动脉分级处理的原则。详尽阐述了鼻咽癌不同病变范围的内镜手术切除分型标准和科学依据，对累及颈内动脉的病变制定了颈内动脉评分量表和颈内动脉处理的分级策略，对内镜下切除复发性鼻咽癌的规范化治疗提供了参考。 内镜下鼻咽癌切除术的手术分型 （刘全 ，孙希才，于华鹏，赵可庆，张焕康，赵卫东，顾瑜蓉，李厚勇，王德辉，余洪猛） 点击上方图片，下载原版文献 鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma NPC)是主要发生于我国南方的鼻咽部的恶性肿瘤，占头颈部肿瘤发病率的首位。NPC大多属低分化鳞癌，初发的NPC首选放射治疗。虽然随着放疗技术不断提高，NPC放疗后的局部控制率也在不断提高，但仍有约15%-30%的患者复发[2]。rNPC再放疗的主要问题包括两个方面：一方面，rNPC往往对再次放疗不敏感，容易产生放疗抵抗；另一方面，再次放疗发生颅神经损伤、颞叶坏死和放射性骨坏死的发生率达26-57%；为了避免再次放疗导致的严重并发症，外科治疗不适为更好的选择，不但可以避免上述严重并发症，且研究报道显示外科治疗可以达到甚至更优的预后[3, 4]。 随着内镜设备及技术的不断提高，以及对鼻颅底解剖的认识逐渐深入，内镜下进行rNPC的切除普遍被认为是首选的外科治疗方案[5]。虽然，目前多采用美国癌症联合委员（AJCC）标准对rNPC进行临床T分期（2010年第7版），而针对不同T分期的rNPC如何进行规范化的手术切除仍无相关报道，亟需建立内镜下切除rNPC的手术分型，进而规范rNPC的外科治疗，本研究皆在通过解剖研究，结合手术案例阐明内镜下鼻咽癌手术的分型及其应用。
在本研究中，首先对6个新鲜的、动静脉灌注的标本进行内镜下鼻咽部及其相关区域进行逐层分级暴露，包括斜坡区、咽鼓管区、岩斜区、颞下窝和咽旁间隙等多个解剖区域，解剖所使用的高清摄像系统由XION、STORZ提供、动力系统由美敦力公司提供。
2.1 内镜下鼻咽部切除术的手术分型 在解剖研究的基础上，我们将内镜下鼻咽癌切除术的手术分为4型，详见表1：  表1.内镜下鼻咽癌切除术的手术分型 2.1.1 I型内镜下鼻咽癌切除术： （1）切除范围 鼻咽中线区：上方至蝶骨平台水平；下方至硬腭平面；外侧界为咽鼓管圆枕与斜坡段颈内动脉（internal carotid artery ICA）所在矢状面；后至头长肌及咽颅底筋膜；向前至鼻腔和筛窦（图1和图2）。I型内镜下鼻咽癌切除术用于处理T1期和局限于上述中线区T3期的rNPC。  图１ 矢状位ＣＴ 显示Ⅰ型手术的切除范围(箭头所指区域)  图２ 轴位ＣＴ 显示Ⅰ型手术的切除范围(箭头所指区域) （2）手术处理方案： I型内镜下鼻咽癌切除术采用内镜下经鼻单/双鼻孔入路即可完成，术中将双侧蝶窦开放，去除蝶窦间隔，可去除中隔后端，磨除蝶窦底，将蝶窦与鼻咽部进行轮廓化，对于向下侵犯至口咽后壁的病变，术中可采用内镜经鼻联合经口的手术入路对肿瘤进行完整切除。其中斜坡区病变的切除需向后切至正常的头长肌，最深可至咽颅底筋膜。 （３）典型案例： 患者，男性，49岁，鼻咽癌放化疗后4年，2月前随访时发现鼻咽中线区病变，活检确诊为鼻咽癌复发，术前增强MRI检查显示鼻咽部中线区占位（图3）。使用I型内镜下鼻咽癌切除术整块切除鼻咽中线区肿瘤，将蝶窦与鼻咽部轮廓化（图4）  图３ 鼻咽部增强ＭＲＩ 显示鼻咽中线病变  图４ 显示蝶窦与鼻咽部轮廓化 2.1.2 II型内镜下鼻咽癌切除术： （1）切除范围 在I型的基础上向旁中线扩展，另包含咽鼓管软骨段、咽旁间隙和岩斜区内侧。经翼突入路磨除翼突根部，沿翼管神经定位ICA前膝部，蝶窦外侧暴露至海绵窦外侧壁即三叉神经的上颌神经，蝶窦向外侧扩展暴露破裂孔段和岩骨段ICA，鼻咽外侧壁向外扩展至腭帆张肌所处的斜矢状面，下界为硬腭平面；内界和前界同I型的界定；后界为咽旁段ICA（图5）。  图5 上咽旁间隙解剖（ICA:颈内动脉；SPCM：咽上缩肌；TVPM：腭帆张肌） （2） 应用范围： 鼻咽癌的好发部位是咽隐窝，同时咽隐窝也是rNPC的好发部位，rNPC沿咽隐窝向外侵犯上咽旁间隙，向外上可至海绵窦，向后外可侵犯甚至包绕咽旁段ICA；II型内镜下鼻咽癌切除术用于处理向咽旁间隙侵犯的rNPC，包括侵犯一侧咽旁段ICA的情况，主要用于T2期的rNPC。 （3）手术处理方案： 采用内镜下经翼突入路，首先完成上颌窦、筛窦和蝶窦的开放，扩大上颌窦口，去除上颌窦后壁骨质，去除腭骨垂直板，阻断腭降动脉，暴露翼突根部，暴露并切断腭鞘动脉和翼管神经，将翼腭窝组织外移，暴露翼内外板和翼管神经，暴露翼管外上方的圆孔和上颌神经，术中根据病变侵犯范围决定是否需要切除上颌神经，沿翼管神经向后磨除并暴露破裂孔段ICA，定位斜坡段ICA和海绵窦前壁；磨除翼突根据暴露翼内肌和腭帆张肌，切除咽上缩肌，暴露腭帆提肌和咽鼓管软骨段，在腭帆张肌与咽上缩肌围成的上咽旁间隙内侧部分向后切除，阻断咽升动脉，向后至茎突后咽旁间隙，术中使用导航和超声多普勒定位咽旁段ICA，切除咽鼓管软骨段和病变，直至阴性切缘，磨除岩骨下缘骨质，对于侵犯ICA的rNPC的处理详见下述。 （4）典型案例： 男，65岁，鼻咽癌放疗后3年确诊鼻咽癌复发，术前MRI显示肿瘤侵犯左侧咽旁间隙，向后外接近咽旁段ICA（图6）。使用II型内镜下鼻咽癌切除术经翼突入路到达上咽旁间隙，术中暴露斜坡段、破裂孔段和咽旁段ICA（图7），实现对病变的组织的完全切除（图8）。  图6.术前增强MRI显示肿瘤（蓝色箭头）侵犯左侧咽旁间隙区，并累及斜坡段、破裂孔段和咽旁段ICA。  图7. 术中经翼突入路切除腭帆提肌（LVPM）和咽鼓管软骨段进入上咽旁间隙，切除 ICA旁的肿瘤组织。  图8. 术后增强MRI显示肿瘤完全切除 2.1.3 III型内镜下鼻咽癌切除术： （1）切除范围 在II型的基础上继续向外侧扩展，包括眼眶及眶上裂，海绵窦、颅神经、岩斜区外侧、颞下窝和中颅窝底（硬膜外），向后外至颞颌关节，前、内、上及下界同II型鼻咽癌切除术（图9）。用于侵犯中颅窝底和颞下窝的T4期rNPC的处理。  图9. 解剖显示暴露中颅窝底、咽旁段颈内动脉(ICA)、三叉神经的第三支（V3）、颌内动脉（IMA）和蝶骨棘（蓝色箭头） （2）应用范围： 用于向外侧侵犯至中颅窝底的rNPC，手术切除的范围需向咽旁段ICA的外侧继续扩大，包括暴露三叉神经第三支（下颌神经）及其各主要分支，暴露脑膜中动脉和蝶骨棘。 （3）手术处理方案： 为创造更好的手术空间，该型手术往往需要改良的柯陆氏入路完成经同侧上颌窦前壁进入颞下窝和中颅窝底，在II型手术的基础上进一步向外侧扩展，阻断颌内动脉，将翼外肌从翼外板上剥离，沿翼外板向上定位蝶骨大翼下缘，磨除翼外板，向后暴露卵圆孔和下颌神经主干，翼静脉丛的出血采用速即纱填塞止血，定位翼外肌后内侧的舌神经和下牙槽神经，向后暴露脑膜中动脉和蝶骨棘。 （4）典型案例： 患者，男性，54岁，鼻咽癌放化疗后6年发现因面颊部麻木发现鼻咽部和中颅窝底占位（图10），门诊活检是鼻咽癌复发，采用III型内镜下鼻咽癌切除术，术中使用内镜下经鼻经翼突联合经上颌窦前壁入路对中颅窝底进行暴露，完全切除肿瘤（图11）。 图10. 术前增强MRI（水平和冠位）显示肿瘤侵犯左侧鼻咽部和中颅窝底 图11. III型内镜下鼻咽癌切除术后肿瘤完全切除 2.1.4 IV 型内镜下鼻咽癌切除术 （1）切除范围： 在III型的基础上对ICA的斜坡段、破裂孔段和咽旁段进行暴露，并根据病变累及ICA的情况决定ICA的切除与否；包括侵犯中颅窝内的病变。 （2）应用范围： 用于rNPC已经侵犯一侧ICA的鼻咽癌切除术，为了实现肿瘤的全切，需要对受累侧的ICA进行切除，术前需行球囊闭塞试验明确对侧ICA的代偿情况进而决定受累侧ICA的处理方案。 （3）手术方案： 目前根据病变对ICA累及的程度制定ICA的处理方案尚无统一的规范或指南，本研究团队经过近5年的临床经验，针对病变累及ICA的情况制定了鼻咽癌ICA手术前的评分量表(表2)和鼻咽癌ICA处理的分级策略(表3)。依据鼻咽癌ICA手术前的评分量表确定ICA处理的分级策略，对于三级、四级的ICA分级策咯，术前需行ICA闭塞试验（BOT），若BOT为阴性，可即时行ICA闭塞，术中切除病变组织，对ICA进行咽旁段、岩骨段、破裂孔段和斜坡段进行全程暴露，根据病变侵犯的程度切除相应的ICA；若BOT呈阳性，需行颈外动脉-脑膜中动脉搭桥术，2周后再行rNPC切除，术中切除受累的ICA。 表2.鼻咽癌颈内动脉手术前的评分量表 表3. 鼻咽癌ICA处理的分级策略 2.2 颅底重建： I型鼻咽部癌切除术不需要进行鼻咽鼻底的重建，而对于II,III,IV型内镜下鼻咽癌切除术，为了防止因广泛颅底骨质及重要器官的裸露而导致的创面感染等并发症，术后需同时行一期颅底重建，首选带蒂的鼻中隔黏膜瓣，若病变没有累及同侧的鼻中隔黏膜瓣及蝶腭动脉的鼻后中隔动脉，可选择同侧的鼻中隔黏膜瓣，否则的话需要选择对侧的鼻中隔黏膜瓣；鼻咽癌患者放疗后往往会对鼻中隔黏膜瓣的血供造成影响，术中需要切除蝶腭动脉除鼻后中隔动脉的其它分支；若双侧鼻中隔黏膜瓣不可用，则需要使用颞肌筋膜瓣，经颞下窝转入鼻咽部进行鼻咽颅底区的重建。
鼻内镜手术治疗目前认为是rNPC首选的外科治疗方案，而对于不同侵犯范围的rNPC如何选择合适的手术方式目前尚无既定的方案，本研究结合解剖和临床案例分析系统的阐述了不同侵犯范围的rNPC的内镜手术切除的范围和手术方案，特别是对于累及ICA的病变，制定了鼻咽癌ICA手术前的评分量表和鼻咽癌ICA处理的分级策略，对鼻内镜下切除rNPC的规范化治疗提供了参考。 经鼻内镜下对鼻咽部、翼腭窝、颞下窝、咽旁间隙及ICA等结构的暴露在一定程度上优于外进路（如上颌骨外旋），且具有术野暴露好、手术视野清晰、手术创伤小、术后恢复快的优势[6]。内镜下鼻咽部切除治疗rNPC的报道逐年增多，报道显示内镜下鼻咽部切除在治疗rT1-T2期局部rNPC取得了较好的治疗效果，2年总生存率及局部控制率分别为84.2和86.3%[7-9]。对于T3和T4期rNPC的内镜下切除也已有相关报道，国内一项大样本的回顾性分析显示，内镜下鼻咽部切除术与再放化疗两种治疗方法对T3和T4期rNPC的5年生存率无统计学差异[10]。手术治疗可以避免再放疗而导致的晚期并发症，特别是对于再放疗导致的ICA破裂等严重并发症。 内镜下鼻咽癌切除术同样需要很好的手术暴露，手术中需要首先界定重要的解剖标志，比如翼突、翼管神经、上颌神经、咽鼓管以及腭帆张肌等解剖标志；病变的广泛侵犯往往造成一些重要解剖结构的移位甚至缺失，所以术中我们需要使用多个解剖标志进行行综合定位，其中咽鼓管骨性段的开口的后方紧邻咽旁段ICA，是术中定位咽旁段ICA较恒定的标志[11]；另外，腭帆张肌同一矢状面的后方约2cm是术中定位上咽旁段ICA重要解剖标志[12]。咽旁段ICA变异较多，特别是ICA的内移，导致术中损伤ICA的风险显著增加，术前行磁共振血管造影（MRA）判定咽旁段ICA有无变异至关重要。 对于内镜下鼻咽部切除术的手术分型最早是由意大利的Castelnuovo教授提出，将内镜下鼻咽部切除术分为三型：其中I型为鼻咽部中线区的切除，上至鼻咽顶即蝶窦底壁，下缘平硬腭平面，两侧至咽鼓管软管所处的矢状面，后面至咽颅底筋膜，保留咽鼓管软骨段；II型是在I型的基础上向上切除蝶窦的底壁和前壁，实现蝶窦、斜坡隐窝和鼻咽部的轮廓化，保留咽鼓管软骨段；而III型手术是在II型的基础上向外侧扩展至咽旁间隙，术中切除咽鼓管软骨段。在该手术分型中不包括对ICA的处理策略，且在该手术分型的应用中把病变组织侵犯ICA作为禁忌症[13]；随着内镜技术的不断提高和对鼻咽部及其相关区域解剖认识的不断加深，内镜下处理鼻咽部的病变的范围也在拓展，特别是对于旁中线病变的处理。根据我们近5年的经验，我院鼻颅底外科团队在此鼻咽部切除术分型的基础上对内镜下鼻咽部切除术进行了优化：第一，我们的I型手术为鼻咽中线区手术，包含了Castelnuovo教授提出的I型和II型手术；第二，本分型的另外一个优势是给出ICA不同的处理策略，即制定了鼻咽癌ICA手术前的评分量表和鼻咽癌ICA处理的分级策略，可以更有效的指导内镜下rNPC的手术开展，同时也为鼻咽颅底区其它病变的处理提供了依据。 颅外段ICA的解剖定位极其处理是颅底手术中最重要的组成部分，rNPC因其常向咽旁及中颅窝底侵犯，容易造成对ICA的侵犯，严重的可包绕ICA，既往将ICA的受侵作为手术的禁忌症，引入神经外科用于治疗急性脑缺血的颅外动脉-颅内动脉旁路（extracranial–intracranial bypass ）的理念[14, 15]，通过动脉搭桥建立患侧大脑的正常血供后再闭塞受累的ICA，从而可以实现病变侧ICA的切除，最大限度的保证了病变组织的完全切除。 本研究中的II，III和IV型手术需要同时进行鼻咽部的重建。重建的目的包括：手术中有ICA及颅底骨质的广泛暴露，重建可以对上述结构起到保护作用；同时，重建可以促进手术创面更快、更好的修复，可有效提高术后患者的生活质量。目前对于鼻咽部重建的材料主要包括带蒂的鼻中隔黏膜瓣和带蒂的颞肌筋膜瓣，首选带蒂的鼻中隔黏膜瓣，制作较后者更方便，且既往的研究表明带蒂的鼻中隔黏膜瓣具有较好的颅底重建作用[16]。 综上所述，内镜下鼻咽癌切除术的手术分型为rNPC的外科治疗提供了更佳的手术方案和策略，为实现rNPC的规范化治疗奠定了基础，特别是对于ICA的处理策略具有较好的指导作用。 |
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