【视频】复杂床突旁动脉瘤（识码看视频）眼动脉瘤起源于颈内动脉床突上段，更具体地说，起源于颈内动脉床突上眼动脉段，该段介于颈内动脉硬膜远环和后交通动脉起始之间。 眼段动脉瘤位于硬膜内，包括眼动脉瘤、垂体上动脉瘤以及少见的变异类型，例如该段ICA的背侧及腹侧动脉瘤。床突旁动脉瘤是非特定性概念，除了床突段或海绵窦段的海绵窦动脉瘤和移行动脉瘤，还包括眼段动脉瘤（The term paraclinoid aneurysm is nonspecific and includes ophthalmic segment aneurysms in addition to transitional or distal cavernous ICA aneurysms on the cavernous or clinoidal segments of the ICA）。 眼动脉瘤起源于颈内动脉进入蛛网膜下腔后段，向上方生长，占所有颅内动脉瘤的比例不超过5%，并且通常双侧（镜像动脉瘤）生长，好发于中年女性。 该类动脉瘤通常在未破裂时即得以诊断，此时动脉瘤已经达到相当的大小。这种动脉瘤显微手术夹闭困难，有必要术前进行全面的影像学评价。由于动脉瘤累及视神经、体积较大并且与前床突关系密切，术中近端控制、瘤颈暴露以及夹闭均具有独特的挑战性。 图1.右侧眼动脉瘤。注意前床突（左）及眼动脉起源处（右）的密切关系。 手术指征 眼动脉瘤的处理方法选择包括观察、血管内治疗、显微外科夹闭以及搭桥/不搭桥的颈动脉结扎。尽管破裂的动脉瘤需要治疗，但小的、无症状的未破裂动脉瘤可以通过一系列影像学资料进行随访观察。未破裂动脉瘤的国际研究（ISUIA）发现：小于7mm的前循环动脉瘤破裂率远远低于1%。鉴于此项研究结果，对于中老年人来说，观察是一个非常合理的选择。 对于动脉瘤接近7mm的年轻患者，应根据患者蛛网膜下腔出血史、动脉瘤家族史以及患者的最终意愿进行个体化治疗。对于存在视神经压迫症状、AN直径大于7毫米且预期生存期较长的患者，通常建议进行积极的治疗。 这类动脉瘤与前床突和视神经关系密切，瘤颈近段复杂的结构使得夹闭瘤颈非常困难，因此，一些术者认为显微外科夹闭风险较大，对于合适病例，应该优先考虑血管内治疗。窄颈动脉瘤尤其适于弹簧圈以及支架/球囊辅助栓塞，这些治疗方式明显扩宽了血管内治疗的适应证。此外，随着血流导向支架的临床应用，复杂和巨大动脉瘤介入治疗更为简单可行。 据血管内治疗的文献资料报道：动脉瘤介入栓塞治疗眼动脉瘤的致残率0～10%，支架辅助+弹簧圈栓塞一般不会对视力造成额外损害。动脉瘤完全栓塞的比率与动脉瘤大小及复杂程度相关，其复发率接近20%，多数动脉瘤栓塞后患者视力得以改善或保持稳定。 眼动脉动脉瘤的显微外科治疗一般有5%～20%的致残率和5%的死亡率。尽管与绝大多数血管内治疗相比，手术并发症高于介入治疗，但显微夹闭手术对于那些存在视神经受压、视力下降的患者具有潜在优势。 相对于栓塞治疗，显微外科手术夹闭疗效持久，远期复发率通常小于5%。尽管对于多数患者而言，血管内介入治疗很可能更加安全，但对存在视神经受压症状、低龄以及解剖位置较好的动脉瘤（床突的或颈动脉陷窝动脉瘤）患者，显微手术夹闭仍然是一个选项。 术前评估 眼段动脉瘤的评估包括CT或DSA，MRA也可以作为一种辅助评估方式，但不能作为唯一的影像学检查。确定动脉瘤的位置是否在硬膜内非常重要，因为硬膜外动脉瘤没有蛛网膜下腔出血的风险，很少需要治疗。 计算机断层扫描血管造影（CTA）对于判断动脉瘤与骨性标志如前床突的关系非常有用，这种成像方式可以有效的评估动脉瘤在硬膜内的程度以及是否需要治疗。 骨质成像（CT和CTA）可以评价是否存在与前床突融合的内床突，这种情况可能形成包绕颈内动脉的骨环，使前床突切除变得复杂。如果动脉瘤与视神经接触，术前应该进行视力视野检查。 虽然从颈内动脉眼动脉段解剖学上的定义上排除了硬膜外动脉瘤，但难以可靠地确定动脉瘤是否位于硬膜内或硬膜外。因为达8%的眼动脉瘤可能起源于硬膜外，在这种情况下，根据瘤颈的位置，眼动脉瘤可以在硬膜外、移行（跨越硬膜远环）或者硬膜内。视柱是硬脑膜近环的一个可靠标志（CTA上颈内动脉海绵窦段的末端）。 对于体积大、钙化或形态复杂的眼动脉瘤，手术夹闭具有挑战性或者是不可能的，结扎ICA近端+远端塔桥或者单存结扎ICA近端可能是一种选择。对于这些患者来说，球囊闭塞实验（BOT）可以评估手术引起的缺血风险,但并非100%可靠。 不经BOT评估，直接颈动脉结扎后脑梗塞发生的风险为25%。若行BOT及血流研究评估，可以使并发症小于10%。强化的BOT试验可进一步降低并发症，改善预后，但其同时具有较高的假阳性。因此，如果考虑颈动脉结扎术，作者强烈推荐行桡动脉高流量搭桥。 最近，血流导向装置已经成为大型复杂眼动脉瘤的另一种有效治疗途径。虽然迄今还没有长期数据，但在选择的病例中，其疗效已经被证实，这导致推荐行显微手术夹闭的眼动脉瘤患者数量显著下降（年轻患者，或者严重影响视神经）。 手术解剖 这一区域手术解剖非常复杂，需要在显微外科实验室对其熟练掌握。 图2. 右侧颈内动脉侧面观，已去除前床突和海绵窦硬膜固有层。注意眼动脉的位置，它通常被视神经和前床突覆盖。眼段起始于硬膜远环（上环），终止于后交通动脉的起始处（图中不可见）（AL.Rhoton Jr提供）。 颅内段颈内动脉直径大约4～6毫米，血流速度300ml/分钟。对颈内动脉系统的分类可以追溯到17世纪，后期逐步演变发展为目前的顺行分类系统。 根据周围解剖结构，Van Loveren和他的同事将颈动脉分为7段：颈段（C1），岩段（C2），破裂孔段（C3），海绵窦段（C4），床突段（C5），眼段（C6），和交通段（C7）。 尽管C6段的解剖与眼动脉瘤关系最大，但海绵段（C4）远端和床突段（C5）的解剖也很重要，不仅仅是因为附近的骨性解剖，而且移行动脉瘤和海绵窦段动脉瘤很难确认为硬膜内动脉瘤。海绵窦ICA段起于岩舌韧带的上缘，并延伸到前床突附近的硬膜近环。 颈内动脉海绵窦段的分支包括脑膜垂体干，下外侧干及被囊动脉。床突段较短且没有分支，位于前床突的深部，脑膜近环和脑膜远环为其边界。眼段起始于脑膜远环，终止于后交通动脉的起始处，发出两个分支，眼动脉和垂体上动脉，而垂体上动脉可能由一组小的穿支血管组成，而不是单支的血管。 图3. 床突旁颈内动脉周围解剖（A）。注意前床突与颈内动脉、视神经的关系。图，视神经管顶部和前床突硬脑膜已被切除。镰状韧带延伸到蝶骨小翼前根的后缘，越过视神经，向内侧移行转为覆盖蝶骨平台的硬膜（B）。牵开视神经和视交叉，暴露垂体柄、眼动脉和垂体上动脉（C）。磨除前床突暴露颈内动脉—动眼神经膜，后者由床突下缘的硬膜组成，隔离床突和动眼神经，其延伸到内侧形成硬膜近环。暴露硬脑膜近环与远环之间的ICA床突段（D）。牵拉右侧颈动脉，显露颈动脉陷窝（E、F）。磨除蝶窦顶部，通过前上方的斜视方向，暴露颈内动脉的内侧。将绿片放入颈动脉陷窝（G）。剪开硬脑膜远环，用白色丝线将硬脑膜拉开，显露颈动脉陷窝（H）（由AL .Rhton.Jr提供）。 骨质和硬脑膜的解剖使眼动脉瘤的外科显露复杂。颈内动脉海绵窦段从破裂孔段向前行走于在颈动脉槽/沟中，然后完全改变行走路径，由最初的向上到后期穿出海绵窦，向后通过前床突的下面，进入硬膜下腔。 前床突覆盖颈内动脉的硬膜外最远端，经常覆盖眼动脉瘤基底部。前床突为蝶骨小翼的后内方向延伸部分，平均大小约8×4mm。一个上内侧根覆盖视神经管，连接蝶骨平台，一个下侧根形成视柱，附着于鞍结节。 前床突切除术需要切开前床突三个附着点。有关前床突切除术的技术细节参阅“硬膜内和硬膜外前床突切除”章节。 虽然大多数患者没有与前床突后端相连的骨性结构，但是少数患者后床突与中床突之间存在骨桥。中床突是一个骨性突起，大约1/4的患者当中出现，少见情况下完全环绕颈内动脉；在这种情况下，床突的硬膜外骨折会导致严重的颈内动脉损伤。术前CTA可以提供信息，避免这种并发症的发生。 前床突周围的硬脑膜也非常复杂。海绵窦硬脑膜由厚的硬膜固有层和薄的硬脑内层构成。硬膜内层覆盖海绵窦外侧神经，参与构成动眼神经鞘，并继续向前覆盖前床突下表面。同时也围绕颈内动脉，形成了硬膜近环，近环通常是无功能的，与颈内动脉外膜无附着。 硬膜固有层向床突顶端移行，与蝶骨平面的硬脑膜和颈内动脉融合，形成了硬膜远环。硬膜远环为前外侧—内侧方向，并向下倾斜，通常并非完全包绕ICA，但与颈动脉外膜紧密附着。分离硬膜远环和颈内动脉具有危险性，而且往往是不可能的。 硬膜远环外、上面部分从床突和海绵窦硬膜直接延伸至颈动脉外膜，但后内硬脑膜在附着于颈动脉壁之前向下转向，形成一个潜在的腔隙，称为颈内动脉陷窝。陷窝的大小不一，解剖研究发现，在95%的样本中，颈内动脉窝深度为2.5毫米，长度为1毫米。颈内动脉陷窝可以容纳一个瘤颈在硬膜外、瘤顶在硬膜内的海绵窦动脉瘤。 床突旁/眼动脉瘤的分类 眼段动脉瘤存在多种分类方法。大多数分类包括周围/眼动脉瘤、垂体上动脉瘤、床突动脉瘤和海绵窦动脉瘤。Lawton将颈内动脉硬膜内动脉瘤简单分为腹部或背部两种。 （1）眼动脉瘤：这些动脉瘤通常起源于眼动脉的远端，指向上或上、内方，少见情况下可见指向外侧。这些动脉瘤可以抬高视神经，使视神经卡压到镰状韧带上，产生视野缺损（内下象限偏盲）。 （2）垂体上动脉动脉瘤（SHAs）：这些动脉瘤沿着血流方向指向内下方，进入鞍上区。根据垂体上动脉的位置，动脉瘤指向上方称为鞍上垂体上动脉动脉瘤，区别于鞍旁垂体上动脉动脉瘤。巨大的动脉瘤可以抬高视交叉，导致双颞侧偏盲，类似于垂体大腺瘤。 (3)变异动脉瘤：与动脉分支无关的硬膜内ICA眼段动脉瘤被称为背侧或腹侧ICA动脉瘤，背侧变异动脉瘤被认为是血液动力学剪切应力引起的，通常为血泡样假性动脉瘤，瘤壁非常薄弱。腹侧动脉瘤包括垂体上动脉近端和远端的动脉瘤。颈动脉窝动脉瘤常用来描述近端腹侧颈动脉瘤，AN向下方生长，于硬脑膜远环的下内侧部进入颈动脉陷窝，腹侧颈动脉动脉瘤常用来描述垂体上动脉至后交通动脉起点之间的动脉瘤。 （4）床突动脉瘤：这些硬膜外动脉瘤具有一些变异类型，一种指向前外侧，导致视神经受压和视野缺损；另一种是指向内侧，可侵入蝶窦引起卒中或严重鼻出血。 眼动脉瘤手术夹闭 对于所有床突动脉瘤，应该对患者颈部进行无菌准备和切口标记，以备近端临时阻断。对于小的未破裂的动脉瘤，颈部切开常常是不需要的，但对于那些已经破裂或大的动脉瘤则需非常谨慎。 近端控制可以通过临时阻断ICA或者同时阻断ECA和CCA来完成。阻断ECA和CCA可以避免潜在损伤ICA。尽管在颈部阻断ICA，如果发生术中AN破裂，经由后交通动脉和眼动脉的返流也会引起明显出血。 翼点入路几乎足以显露所有眼动脉瘤，眶上入路没有明显优势。对于简单的动脉瘤来说，通过眉切口眶上入路是一个非常合理的入路。 对于内侧动脉瘤，要求轻度（15～20度）旋转患者的头部，以便让术者切除前床突后可以观察视神经下方，轻度伸展头部可以改善前床突以下的视野。 鉴于薄璧且位置深的动脉瘤术中易于发生未成熟破裂，硬膜内床突切除术是最佳选择。本人倾向于选择硬膜内切除前床突治疗破裂的动脉瘤，而采用硬膜外入路切除前床突处理未破裂的动脉瘤。 硬膜内操作 初步暴露和硬膜内前床突切除术 完成开颅术后，在打开剪开硬脑膜之前，于硬膜外切除蝶骨嵴内侧直达前床突外侧。剪开硬脑膜后，打开侧裂前部，接近ICA、前床突和视神经。 以标准的方式从远端到近端开放侧裂蛛网膜，确认远端颈内动脉和后交通动脉，以便在必要的时候可以获得远端控制。然后继续向近端显微解剖分离，直到确认颈内动脉上的瘤颈，当眶额皮质可能与动脉瘤粘连时，应该避免过多的额叶牵拉，这种操作可能导致动脉瘤未成熟破裂。前床突通常覆盖眼动脉起始部位，极有可能覆盖动脉瘤前部瘤颈以及近端颈内动脉，可以通过硬膜内磨除前床突增加术区显露。 硬膜远环的解剖分离 切除前床突后，继续由视神经鞘和远环分离硬膜，对于大部分眼动脉瘤，视神经部分阻挡AN的起源部位。为了显露相应的颈内动脉段，必须向内侧牵拉视神经、向外侧牵拉颈内动脉。 切断镰状韧带，松解并且轻柔牵拉视神经，一个精细的直角钝头剥离探针可以探查视神经以上、镰状韧带以下的空间，直角钻石刀安全地切开视神经鞘膜，充分显露视神经。 硬膜远环将颈内动脉内侧固定于视柱和视神经鞘硬脑膜。磨除视柱，松解硬脑膜，形成一个软组织平面，以便切开包绕硬膜远环的硬脑膜。 初步在颈内动脉外侧切开硬脑膜，继续内上行进，于视神经和颈内动脉之间切开凹陷。如果剪刀的尖端不能沿着颈内动脉内侧方向继续切开，可能是由于视柱没有充分切除。在该部位近端显露颈内动脉，可能足以安全地评估瘤颈和进行永久夹闭，夹闭绝大多数动脉瘤不需要进一步的分离。 如果有必要，通过进一步磨除骨质和切开硬膜远环，可以进一步移动颈内动脉的。一旦硬脑膜环内侧松解，其余部分可以由外侧早期切口沿着内下方切开。 完整的环形切开硬膜环往往是不可能的，通常也没有必要。然而，近环形切开对于显露垂体上动脉或近端眼动脉动脉瘤是至关重要的手术策略。 动脉瘤的解剖分离和夹闭 在硬膜外切除前床突后，夹闭小的眼动脉动脉瘤在技术上是很容易的。大的动脉瘤存在技术挑战，尤其是颈部延伸到颈动脉陷窝的动脉瘤。 图4.硬膜外切除左前床突后，打开镰状韧带，牵拉颈内动脉，眼动脉的起源和小动脉瘤的颈部应该很容易看到。并不少见的情况是，眼动脉的起始往往涉及动脉瘤的颈部，因此需要进行重建。 将眼动脉的起始与近端瘤颈分离，必须小心轻柔向外侧牵拉ICA，而不是将视神经向内侧牵拉。临时夹闭颈段ICA可以降低瘤囊内压力，极其有利于分离，然而，绝大多数小的未破裂动脉瘤可以进行夹闭而无须近端控制。 图5. 尽管小的眼动脉瘤可以用直夹或弯夹夹闭，但对于所有这类动脉瘤，无论大小或复杂性（包括部分动脉粥样硬化或者动脉瘤内血栓形成），推荐使用成角夹来处理。这种瘤夹形态设计可使夹闭过程中，叶片与颈内动脉长轴平行，允许有效的瘤颈夹闭，而不会造成颈动脉主干缩短。垂直载瘤动脉方向进行夹闭可导致瘤颈夹闭不全、囊内血流动力学紊乱以及潜在引起术中破裂。 图6.一旦动脉瘤夹夹闭，荧光成像技术证实瘤内无血流，可以穿刺瘤顶，以确认AN完全夹闭和视神经减压。术中荧光血管造影和多普勒超声可能会产生假阴性结果。 对于突向上方和前内侧的眼动脉瘤，夹闭技术复杂性有明显的不同。前者相对简单，后者隐藏在视神经的下面，通常需要实施串联夹闭，使用围绕颈内动脉的开窗夹夹闭AN残余部分。 通常眼动脉瘤可以得到充分显露，而垂体上动脉瘤向内侧投射，远离术者视野，同时颈内动脉妨碍瘤颈显露，往往需要一个直角开窗夹，将颈内动脉置于窗内，瘤夹叶片指向硬膜远环。因为垂体上动脉位于近端ICA，所以瘤夹的末端必须越过端硬膜远环以夹闭瘤颈部。假如这个硬膜环没有完全打开，瘤夹将保持部分开放，血液仍然可以进入瘤囊内。 在夹闭过程中，完全显露颈部不可能的，视野中可见一个叶片即可进行夹闭，当夹闭完成后检查瘤夹另外一个叶片。可能需要应用一个或多个成角夹或直角开窗夹，具体情况取决于AN解剖学特点，尽量避免穿支损伤。 通常可以使用相似的技术来处理变异动脉瘤。背侧眼段动脉瘤的夹闭与眼动脉动脉瘤的处理相似，而腹侧动脉瘤的治疗与垂体上动脉动脉瘤类似。 大型和复杂的眼动脉瘤 大型或巨型动脉瘤需要应用彻底的“无血流”技术（动脉瘤孤立）或抽吸减压技术，以便进行瘤囊减压、操作和夹闭，同时防止对视神经的过度牵拉。目的不仅是为了防止术中破裂，同时也是为了获得足够的瘤颈显露，以进行可靠的夹闭。 对于大型-巨型动脉瘤，逆向抽吸动脉瘤减压技术极其重要。运用这一技术，扩张颈内动脉内球囊，同时临时阻断远端颈内动脉，球囊导管置于颈部，行逆向抽吸可以显著降低瘤囊内压力，有利于瘤夹塑形重建颈内动脉。 图7. 应用抽吸减压技术夹闭一个大的右侧眼动脉动脉瘤（见图1）。剪开镰状韧带，注意因动脉瘤占位效应导致的视神经色泽变化（左上图，黄色箭头），抽吸减压使动脉瘤颈缩小到需要的程度，从而得以识别瘤颈前部（右上图）并进行夹闭（下图）。 对于大型或复杂的动脉瘤，应用单一成角夹可引起瘤颈内侧部分残留。在这些情况下，第一个瘤夹应该旋转到内侧关闭瘤颈内侧部分，同时第二个瘤夹夹闭瘤颈外侧部分。此外，串联夹闭对于大型厚壁动脉瘤非常有效。 部分血栓形成和颈部具有动脉粥样硬化的动脉瘤，夹闭过程中可出现瘤夹叶片移位到载瘤ICA，为了避免颈内动脉狭窄或损伤，可以切开瘤囊，行血栓清除术，从而允许安全放置永久瘤夹。超声吸引可以及时清除囊内容物，显而易见，临时孤立颈内动脉是必要的。 多普勒超声和荧光造影可以迅速评判残留的瘤囊充盈和动脉狭窄。对于简单的动脉瘤来说，这种影像方式足够评价。对于复杂动脉瘤、荧光造影结果不确定的情况，术中导管血管造影具有决定性意义。最后探查应确保动脉瘤的完全消除、视神经减压及无穿支血管的损伤。 其他的注意事项 复杂眼动脉动脉瘤夹闭之后，存在相当的视力、视野损害的风险。夹闭时瘤夹不应该压迫或使视神经旋转，后者对于扭转引起的损伤耐受性极差。迟发的视觉恶化需要再次手术探查，确保瘤夹没有移位而引起视神经压迫。 关颅和术后注意事项 关颅和术后护理与前循环动脉瘤没有差别。如果在磨除前床突中损伤蝶窦，需要仔细填塞，防止术后脑脊液漏。任何小的缺损都可以使用一小块颞肌来填塞。 经验和教训
Contributor: Chris S. Taylor, MD DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.9 References Batjer HH, Kopitnik TA, Giller CA, Samson DS. Surgery for paraclinoidal carotid artery aneurysms. J Neurosurg. 1994;80(4): 650–658 Joo W, Funaki T, Yoshioka F, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the carotid cave. Neurosurgery. 2012; 70(2 Suppl Operative): 300–311; discussion 311–312 Kim JM, Romano A, Sanan A, van Loveren HR, Keller JT. Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region. Neurosurgery. 2000; 46(3): 670–680; discussion 680–682 Korosue K, Heros RC. “Subclinoid” carotid aneurysm with erosion of the anterior clinoid process and fatal intraoperative rupture. Neurosurgery. 1992;31(2): 356-359; discussion 359-360 Samson DS, Batjer HH. Aneurysms of the anterior carotid wall (ophthalmic). Chapter 4 in: Intracranial Aneurysm Surgery: Techniques. Futura Publishing 1990 原著作者:Aaron Cohen 编译者：刘关政，开封市中心医院, 神经外科, 主治医师。 审校：赵贤军，兰州大学第二医院神经外科，博士，副主任医师，科副主任。 |
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