本篇，笔者这样理解美国犹他大学William T. Couldwell教授的提法，即The Frontotemporal (Pterional) Approach，额颞（翼点）入路。翼点入路，是额颞入路框架中不断发展演化的一种主要表现形态。又因翼点入路广泛应用、经久不衰，在学术交流中，可大体将额颞入路与翼点入路视作互为代名词。诚然，从求真贵确的角度，额颞入路与翼点入路，彼此存在内涵及外延的差别。其二，Yasargil教授之经典翼点入路—Interfascial Pterional (Frontotemporosphenoidal) Craniotomy V. V. Dolenc教授，在其文献标题中提到the classical pterional，即经典翼点入路。自1969年，Yasargil教授提出翼点入路，半个世纪过去了，有关翼点入路的文献、著作，可谓铺天盖地、五花八门。那么，什么是经典翼点入路，什么是the classical pterional？笔者这样理解：Yasargil教授本人的手术做法，以及其本人的文章描述。谁最先提出，谁能保持引领，谁的便是经典。Yasargil教授的翼点入路，便是经典翼点入路。开创、引领、沉淀，成就经典。 Yasargil教授本人的手术做法，是否一成不变？应该不是。从哲学的高度进行分析，Yasargil教授，在半个世纪的历程中，其对翼点入路的理解与主张，也是存在不断丰富深化的过程。例如，1969年，Yasargil教授，提出翼点入路。十余年后，上世纪八十年代初期（at the beginning of the 1980s），Yasargil教授，才进一步详细阐述“筋膜间分离技术”。实践不断积累，认识不断深化，理论体系逐步完善成熟。Yasargil教授经典翼点入路的基本内核（1）筋膜间分离技术，interfascial dissection，面神经额支保护。（2）关键孔开颅技术，the “keyhole” concept。Keyhole，在这里译作“关键孔”，而在词组“Keyhole skull base surgery”则译作“锁孔颅底外科”。当前，额颞开颅手术入路培训，学员要注意区分两个关键孔：即Dandy point和MacCarty point，两者的区别可参考笔者的先前文章—中青年神经外科医师素养：求真贵确。Yasargil教授经典翼点入路，是四孔开颅，其关键孔，应是Dandy point；MacCarty point则是额颞眶颧入路的关键孔。当前，国内外行翼点开颅，或两孔开颅，或单孔开颅，或全程使用磨钻开颅，无论怎样变化，关键孔开颅技术（the “keyhole” concept）作为开颅精髓、基本内核，一直被提倡并沿用着。（3）硬膜外充分磨除蝶骨嵴，直至眶上裂。开颅低至颅底，磨除蝶骨嵴，使颅前窝与颅中窝延续平坦，进而营造良好的手术轴向视野。当前，为什么有的开颅医师磨除蝶骨嵴不够充分呢？笔者认为： A. 与颞肌翻转方向有关。Yasargil教授经典翼点入路，其颞肌向颞后方向翻转、牵拉。有的单位施行翼点入路时，其肌皮瓣一并翻向前颅底、颞前方向，此时如果再遇到颞肌发达的患者，由于颞肌阻挡、视线阻挡，很容易造成开颅骨窗下缘不够低、咬除蝶骨嵴不充分、悬吊硬膜困难等。B. 硬膜少许开放，缓慢释放脑脊液，为硬膜外充分磨除蝶骨嵴创造当前，有的单位依然存在很多不成文的所谓“规矩”，如开颅医师不允许开硬膜，即使为了开颅到位满意，也不允许开放一点点硬膜。这样的“规矩”，对于开颅医师而言，无疑，是在减少充分磨除蝶骨嵴的准备条件。人才培养最缺的是什么？应是学科带头人的胸怀。C. 与入路理论认知、磨钻培训等有关。越是靠近眶上裂的骨质，越是需要磨除。因为只有这样，才能在硬膜开放后，营造良好的脑池放液条件，进而显露精美的深部视野。术者对开颅的评价，主要基于深部视野的显露。鼓励开颅医师加强磨钻使用的培训与应用。开颅，妙用磨钻，是一种很高的开颅境界，在白云之上。妙用磨钻，减少静脉窦损伤；妙用磨钻，保证骨窗下缘足够“低”；妙用磨钻，呈现骨瓣完美几何形态。关键孔磨一磨，蝶骨嵴磨一磨；星点磨一磨，乙状窦后缘骨质磨一磨；眶顶磨一磨，前床突磨一磨；颞部骨檐磨一磨，岩尖磨一磨……，不断磨除，不断精进，不断飞跃。噫吁唏，壮哉，在紫禁之巅！（4）充分分离外侧裂、充分开放颅底各脑池。Yasargil教授经典翼点入路，硬膜内操作显露病变（尤指动脉瘤）的基本内核：淋漓尽致地充分利用Sylvian cistern和Basal Cisterns。有关外侧裂分离，一直存在很多话题讨论，诸如：分离起始；顺行分离与逆行分离（顺分与倒分）；牵拉额颞叶的先后顺序；无牵开器技术；水分离技术；分离程度（范围长短）等等。有关外侧裂分离，笔者在此仅想谈两点粗浅认识：A 自始至终，锐性分离。不存在锐性分离与钝行分离相结合之说。自1969年至今，half of century，Yasargil教授以及诸多大师级教授始终在强调锐性分离。Sharp dissection, Sharp dissection, and Sharp dissection! 重要的事情说三遍，重复，更是强调。B 充分分离利用外侧裂。Yasargil教授经典翼点入路，其基本内核之一：额颞蝶开颅（Fronto-temporo-sphenoidal Craniotomy）、额颞经侧裂入路。充分分离并利用外侧裂，是应有之义。何谓充分分离利用？有的医生答曰：为达到显露病变，分离的侧裂长短（范围），够用即可，够用即充分。这是在哲学上高人一等的回答。无法颠覆。谁不希望刚刚好呢？但是，笔者认为，还是激进一点更好，理由如下：充分分离外侧裂，并没有伤及脑组织，依然符合无创理念；充分分离外侧裂，有助于颅底各个脑池放液，有助于减轻脑叶牵拉，进而实现无牵开器技术；充分分离外侧裂，有助于深部病变显露、周边毗邻结构观察等等。当前，神经外科开颅趋势：总体追求小骨窗，开放硬膜亦是越来越小，这些无疑是限制充分分离侧裂的因素。那么，怎么办？虽是小骨窗，但争取最大限度开放硬膜；充分开放颅底各个脑池，加强颅底脑池的应用。 有的医生施行翼点入路时，在颅底各个脑池开放不够的情况下，匆忙进入处理病变阶段，这其实存在很多潜在风险，容易造成病变的蛛网膜界面层次不清、穿支动脉损伤、牵拉拽动作增多等。Yasargil教授曾提出：noninvasive approaches along the natural pathways of the cisternal systems，充分利用自然间隙，充分利用脑池系统。感兴趣的同道，可参考笔者的文章：颅底外科学习感悟（七）经典的力量。（5）血管神经间隙综合利用。Yasargil教授经典翼点入路，其深部血管神经间隙综合利用，深部术野融合利用，是最重要的基本内核。一切服务于血管神经间隙的利用。众所周知4个间隙：左右视神经间隙、视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙、终板间隙。学习，是不断细化、不断深入的过程。这些间隙，在实际应用中，还有更细致的划分。比如，Kawase教授曾作演讲：后床突脑膜瘤手术切除，结论之一是在后交通动脉下方操作有助于穿支动脉的保护。视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙，均可以后交通动脉为界，进行更细致的划分，分为后交通动脉上方间隙、后交通动脉下方间隙。感兴趣的同道，可参阅正海-妙术视界第八十期：Kawase教授之后床突脑膜瘤的手术技巧。间隙可以细分，间隙可以拓展。颈内动脉分叉间隙、动眼神经-滑车神经间隙等，则属于鞍旁拓展间隙。围绕翼点入路间隙的解剖研究、临川应用研究，层出不穷，无止无休。Yasargil教授经典翼点入路的间隙，冠名流芳者，仅是上述提到的4个间隙— 左右视神经间隙、视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙、终板间隙。学会术前预估血管神经间隙的选择利用。前交通动脉瘤，重点利用终板间隙；颅咽管瘤鞍上型，重点利用视神经-颈内动脉间隙、终板间隙；颅咽管瘤之鞍内-鞍上型，则需要加用两侧视神经间隙等等。解剖、影像、临床，三者有机融合。术前考虑到某一具体血管神经间隙的重点使用，那么摆放头位时，就知道头部旋转的角度了。细微精致处，见深功、神功。其三，翼点入路演化 翼点入路，是前外侧入路（Anterior lateral approach）。基于翼点入路，开颅可向前、向后、向下延伸，向深部海绵窦、向基底动脉尖延伸，进而演化出不同的手术入路形态。梗概一二，如下：1. Juha: lateral supraorbital approach（向前方向，眶上外侧入路）3. FTOZ approach（向前后下方向、向深部方向，额颞眶颧入路），其中讲到三种技术，即(1)眶颧Dolenc入路(2) 经海绵窦入路（3）岩尖磨除技术。4. V. V. Dolenc：the transcavernous-transsellar approach（向基底动脉尖，经海绵窦-经蝶鞍入路）5. Hakuba：the orbitozygomatic infratemporal approach（向下方向，眶颧颞下窝入路），等等。翼点入路的演化形式，将在翼点入路（下），详细介绍。此处不再展开。其四，颅底外科手术入路培训—翼点入路 当前，国内各地不断推出颅底外科手术入路培训班。多数培训内容，主要集中在额-颞-眶-颧入路、岩前入路、乙状窦前入路、远外侧入路、乙状窦后入路等。相应地，翼点入路的培训相对弱化，有时甚至没有此入路的培训。笔者在此表达如下2个肤浅观点：应保留并持续加强翼点入路的培训。翼点入路，广泛应用。不同诊疗平台的医生，经常使用翼点入路；不同病种的处理，如动脉瘤、肿瘤等，也常常选择翼点入路。越是广泛应用的入路，越是看似大家都熟悉的入路，越是要加强培训、加强普及。这具有行业发展、社会发展意义。加深对熟悉入路（如翼点入路）的再认识，将熟悉的入路发挥到极致，进而使用熟悉的入路增加更多的工作内容，有利于有条不紊地推进工作，有利于保证医疗安全。因为有工作基础。熟悉的入路（如翼点入路），便是工作基础。大家都知道，笔者自身是Kawase入路的学习者、爱好者，仅就Kawase入路的文献阅读，目前已制作出4个优质链接。但是，笔者时刻提醒自己：Kawase入路，主要用于岩斜肿瘤、部分后循环动脉瘤。试问，岩斜肿瘤，在神经系统肿瘤中占有多少份额？基底动脉动脉瘤、小脑前下动脉动脉瘤，在脑动脉瘤中又占多少份额？再试问，国内有能力常规开展Kawase入路的单位，又有几家？无论对患者而言，还是对医生而言，Kawase入路，是属于少数族群的。物以稀为贵。从奋斗成行业精英的角度，应擅长干少数族群才能干的活，应擅长治疗少数族群的病，例如岩斜区病变等。从行业发展、全国培训的角度，应加强广泛应用入路的进一步培训，如加强翼点入路的培训。翼点入路的全方位、集中强化培训。讲解无止境，学习无止境。翼点入路，可划分为如下几个版块：（1）翼点入路的历史；（2）翼点入路的基本思想（内核）； （3）翼点入路显微解剖与临床应用； （4）翼点入路的演化； （5）翼点入路的优缺点、并发症； （6）翼点入路的双镜联合等等。 深夜一盏灯，照亮方块字，照亮人生。共勉！
 |
|
|
