 贵阳国际生态会议中心4号会议室 张东，医学博士，主任医师、教授、博士生导师，现任北京天坛医院脑血管病中心三病区主任。曾在比利时自由大学Erasme医院访问。2001年入选“北京市科技新星计划”，并被评为2001年（第四批）“北京市优秀青年知识分子”；2003年获得霍英东基金会青年教师基金项目。临床工作主要从事神经外科疾病尤其是脑血管疾病和老年脑肿瘤的外科治疗，专长颅内外血管搭桥手术治疗烟雾病和动脉粥样硬化等缺血性脑血管病。 相关回顾 基底-小脑上动脉瘤在临床上不甚常见，且其位置较深、毗邻结构复杂、手术暴露困难、操作空间狭窄，因此手术难度较大。近年来，后循环动脉瘤多通过介入栓塞治疗，手术安全性及成功率均较高，取得了良好的效果。然而，对于部分不适合进行介入治疗的特殊动脉瘤，手术仍是保留的选择。选用合适的手术入路，对于成功的夹闭后循环动脉瘤至关重要。先介绍硬膜外经海绵窦入路（Dolenc入路）治疗基底-小脑上动脉瘤一例。 简要病史 患者以“头痛40小时”之主诉入院，行急诊头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，就诊于我院。急诊行DSA发现“左侧基底-小脑上动脉瘤”，瘤体发自小脑上动脉，介入科医师评估介入治疗可能难以保留小脑上动脉，故未行栓塞，建议外科手术治疗。 查体 神清语利，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直间接对光反射灵敏。颈强4横指，余无显著神经转科阳性体征。Hunt-Hess评分1级。 影像学检查 出血CT 术前DSA 术后CT/CTA
治疗计划 左侧硬膜外经海绵窦入路（Dolenc入路）开颅，探查并夹闭动脉瘤。手术在复合手术室进行，如动脉瘤破裂出血，可术中使用球囊暂时阻断载瘤动脉止血。
手术过程： 标准翼点开颅，筋膜下入路。铣开骨瓣后咬除蝶骨嵴，自硬膜外充分分离硬脑膜至前床突，磨除前床突。剥离硬脑膜过程中海绵窦有少许出血，通过海绵压迫止血。沿蝶骨嵴方向直行剪开硬脑膜并向两侧悬吊牵开，显露并分离左侧颈内动脉及动眼神经。自第三间隙向深部探查，清除脑池内血肿，显露基底动脉及小脑上动脉，见动脉瘤位于小脑上动脉与基底动脉分叉处，瘤体成浆果形，上有血泡状子瘤。分离瘤颈后2枚动脉瘤夹夹闭。创面止血后缝合硬膜、复位骨瓣、逐层关闭。 本手术在复合手术间进行。术中如基底动脉近端显示不良，预备行球囊阻断。但在此例中，基底动脉近端显露充分，足够放置临时阻断夹，且术中动脉瘤未破裂，故未行球囊阻断。 总结 本手术采取左侧Dolenc入路开颅，铣开骨瓣后咬除蝶骨嵴和前床突，自第三间隙到达基底动脉、大脑后、小脑上动脉，取得良好的暴露。术中动脉瘤未破裂，2枚动脉瘤夹将其夹闭。术后复查CT显示动脉瘤夹闭良好，CTA显示小脑上动脉通畅显影。 对于特殊位置动脉瘤的治疗，选择手术入路、取得良好的暴露是手术成功的关键。Dolenc入路能够充分抬高中颅窝硬膜，从根本上扩大了操作空间；同时充分磨除蝶骨嵴、前床突、视神经管侧壁等阻碍视野的骨性结构，使颈内动脉可游离的长度更长、能可开的幅度更大，能够更好地利用其周围自然间隙。在本案例中，使用Dolenc入路，牵开颈内动脉后第三间隙空间充足，良好暴露基底动脉、小脑上及大脑后动脉，能够在直视下对动脉瘤进行操作；此外，良好的暴露确保获得动脉瘤的近端及远端控制，提高了手术的安全性。 |
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