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颞下入路的前世今生 在神经外科发展的历史长河中，我们经常会看到神经外科医生使用颞下手术入路治疗三叉神经痛、中后颅窝占位性病变、颈内动脉和基底动脉动脉瘤。 1911年，FEDOR KRAUSE在其开创性著作《脑和脊髓外科》（德国柏林出版）中提出使用颞下入路显露三叉神经节。 这是一例重症三叉神经痛，经颞下入路显露三叉神经节（1911年Fedor Krause发表）。经颞和颞下入路的区别就在于解剖层次的不同，作者发明了一种马蹄形皮-颞肌-骨瓣，整体向下方牵开，显露颧弓。这种从硬膜外显露术野的方法可以有效地降低手术对颞叶脑组织的副损伤。 第一例三叉神经痛的手术治疗是受到神经病学家Hermann Oppenheim鼓励完成的，时间是1892年。 经耳前颞下入路，从硬膜外破坏三叉神经半月节，手术后这个英国上尉Milton Howard感到了从未有过的轻松，疼痛缓解明显。1901年，神经病学家William Spiller和外科医生Charles Frazier报道了一项实验性研究，使用外科方法成功的将三叉神经的感觉支分离，缓解了三叉神经痛，他们所使用的也是颞下入路。Harvey Cushing从19世纪初期也开始开展三叉神经痛的手术治疗。 1920年，Julius Tandler和E. Ranzi在其著作《中枢神经系统的外科解剖和手术技巧》中详细阐述了颞下手术入路。
1968年，Kempe对一例三叉神经痛病人进行：局限性颞下经硬膜外入路三叉神经节后选择性切除上颌支、下颌支。注意：选择性分离感觉神经纤维，并保护好运动神经根。 颞下手术入路的一个非常特别的指征是梗阻性脑积水。1932年，Walter Dandy采用了颞下入路完成了脑室造瘘术。与最初所使用额下入路相比，颞下入路三脑室底造瘘术不需要通过分开视神经来打开三脑室底。 Dandy经颞部入路进行三脑室底造瘘（1932年报道）。注意：皮肤切口较小，使得颞叶牵拉的程度也达到了最小化。在ICA和动眼神经之间进入扩张的三脑室底。 1945年，Dandy总结了92例经颞下入路三脑室底造瘘术，死亡率为12%，改善率50%。 第一例经颞部入路夹毕颅内动脉瘤是由A.S.Trevani完成的。实际上，这个动脉瘤的手术是无心之旅，原本是一例中颅窝肿瘤的切除术，手术过程中意外地发现了一个动脉瘤--在扩大经颞部入路开颅后（骨瓣分别向额、顶方向延伸扩展），A.S.Trevani发现在颈内动脉上有一个巨大的动脉瘤。William J.Gardner也有着同样的奇特经历，在一例垂体肿瘤手术中也意外地发现了一个颈内动脉动脉瘤，也同样是经颞部入路。不幸的是，这个动脉瘤术中破裂，术野内填塞了纱布用于止血（并由此引发了感染），两年后再次手术取出纱布。随后，有一些医生也曾有意识地经颞部入路处理颈内动脉及其分支的动脉瘤。Peter Harris和George B.Udvarhelyi推荐用颞下入路替代经颞部入路。James L.Poppen（1960年）、Jir Suzuki（1965年）和E.Stephens Gurdjian（1970年）都分别报道了经颞下入路夹毕后交通动脉瘤。 经颞部入路显露颈内动脉及其分支动脉瘤（Poppen，1960年）。 第一个使用经颞-颞下入路显露基底动脉瘤的外科医生是F.John Gillingham。1958年，他报道了4个病例，其中两例动脉瘤行夹闭术，另两例实施的是筋膜包裹术。然而，在改进颞下入路用于处理基底动脉动脉瘤的工作中，真正的先锋是Charles Drake，他的第一例基底动脉顶端动脉瘤手术是在1960年完成的。1968年，Charles Drake阐述了颞下入路和颞基底入路的不同改良类型，目的在于如何能更好地显露基底动脉分叉部、基底动脉干的上下段，以及椎动脉末端。
不同的颞下入路处理基底动脉动脉瘤（Charles Drake，1960年、1968年和1978年）。注意：1960年的开颅范围向额顶延伸扩大（红色箭头），为的是显露动脉瘤腹侧面（A）；1968年，Drake颞下入路处理基底动脉顶端的动脉瘤（B）；1978年，他通过小范围局限性颞下入路也处理了一个同样的基底动脉顶端动脉瘤，而这个小范围的开颅大大降低了手术创伤（C）。 随着Drake的个人经验越来越丰富，他的骨瓣也越来越小，位置也越来越靠前，手术创伤自然也越来越小。位置靠后的大骨瓣开颅、切除岩床韧带和小脑幕的手术方法只限于位置较低的后颅窝动脉瘤。LUDWIG J, KEMPE, E.STEPHENS GURDJIAN, KEIJI SANO和DONALD H.WILSON随后也使用颞下入路的方法，只是皮肤切口和开颅方法略有不同。
KEMPE用于处理基底动脉动脉瘤的颞瓣（1968年报道）。注意：扩大范围切除额骨和颞骨。 TAKESHI KAWASE 报道了颞下-经岩骨入路处理基底动脉低位动脉瘤（切除岩尖）。 1904年，R. H. Parry对一例患有耳鸣、眩晕的病人进行听神经梳理治疗，采用的手术入路是经颞下中颅窝入路显露后颅窝和内听道。这种手术入路方式在当时是首例。针对内听道和桥小脑角区的病变，1961年William F. House对这个手术入路进行了改良。这个手术方式最初是用于广泛耳硬化的病人（累及迷路），主要是通过这个手术入路进行内听道减压。但这个手术指征随后即被摒弃。经颞下中颅窝入路显露后颅窝和内听道，反而成为切除（术前无听力障碍的）小听神经瘤的主力手术方式。
经颞下入路辨认内听道的解剖标记是上半规管（这也是唯一的解剖辨识点）（Ugo Fisch报道，1968年）。辨认清楚以下解剖结构之间的关系：外耳道（1）、颧弓根部（2）、上半规管（3）、前庭神经（4）、面神经（5）、膝状神经节（6）和耳蜗基底（7）。 经颞下岩骨入路切除后颅窝和岩斜脑膜瘤，各位大师都曾阐述个这种手术方法。
KAWASE’s 颞下入路探查颅底中央区病变。注意：切除岩尖后可良好的显露后颅窝范围。 海绵窦肿瘤和血管病变曾被认为是手术禁区，但从Dwight Parkinson开始就没有了这个禁区。一些经验丰富的医生使用颞下入路来显露海绵窦外侧壁。LALIGAM N. SEKHAR, VINKO DOLENC and OSSAMA AL-MEFTY使用扩大额颞和颞-颅底入路显露海绵窦和颅底病变。这种扩大的手术入路需打开耳前颞下或是眶颧区域，打开这些结构其实对病变的显露和切除并没有太大的影响，反而可导致术后高高的病残率。与此相比，另有一些医生提出了颞下Keyhole开颅，也可以较好的显露海绵窦和颞颅底的外侧壁和后壁。 中颅窝、桥小脑角及鞍上区解剖 颞下入路的关键在于熟悉前中颅窝的解剖结构。中颅窝底的前部位于鞍上区的深部，以前后床突和鞍膈为界，这就意味着，如果用外侧（颞侧）入路，那么颞叶前部就会遮挡进入鞍上重要结构的视角。因此，颞叶前部及底面的牵拉伤、挫伤在所难免。为了最小限度的牵拉颞叶，颞下前部的开颅位置应当尽可能的靠近颅底。
通过颞前部开颅显露鞍上和鞍旁区，颞叶的牵拉总是无法避免（A）。但是，如果把开颅位置尽可能靠近颅底，那么颞叶的挫伤则可最大限度的降低（B）。
此外，开颅的位置如果靠后，则可有效地降低颞叶的牵拉。早期释放脑脊液、合理的手术体位、硬脑膜切开范围的最小化以及仔细的解剖分离都是避免颞叶挫伤的有效手段。 应用颞下入路最常见的问题就是如何保护好Labbe下吻合静脉。然而，如果是局限的颞下前方入路，这个问题就不存在，因为根本就不会看到Labbe静脉。 使用颞下前方入路所能到达的目标区就是鞍上外侧区域、海绵窦以及后颅窝前外侧区域。 如前所述，鞍上区域可以用一个垂直的金字塔形描述，这样可以更好地理解该区域的架构。
鞍上区域的垂直金字塔构架方便我们从不同角度、从前（A）、中（B）和后（C）观察颞下结构。 金字塔的底由鞍膈构成，其外侧面由ICA、视神经、视束、后交通动脉、脉络膜前动脉和动眼神经构成。后方的三角平面的构成结构则包括：中脑腹侧面、基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉。这个金字塔轻度向后倾斜，其轴线包含的结构有漏斗和垂体柄。 与金字塔底相对应的鞍膈，实际上也是双侧海绵窦的顶。从手术视角看，海绵窦可以被划分为三个主要解剖区。
左侧海绵窦示意图。血管构成可划分为三个主要区。前区为ICA的旁-下-床突段（A），中区涉及海绵窦外侧壁和ICA水平段（B），后区包括岩尖和ICA的后膝段（C）。 前区所涉及的结构包括旁-下-床突段ICA和眶上裂。中区所代表的海绵窦外侧壁则包括动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支和ICA水平段及与之伴行的外展神经。后区涉及岩尖，其包括Dorello管及与之伴行的外展神经、ICA后膝段和三叉神经半月节。 如果使用颞下前方入路，那么就可从外侧-基底方向进入鞍上金字塔区和海绵窦。而且，如果再切开小脑幕和部分切除岩尖，那么也可进入后颅窝。后颅窝的前外侧和桥小脑角区也可看成是金字塔形，但是其是向腹侧倾斜，其顶端指向后床突，其基底面向枕骨的外侧面。
颞下入路-经小脑幕可暴露后颅窝的后外侧区。注意：桥小脑角上部也可被视为一个垂直的金字塔形，其尖端为后床突，其基底为脑干的前侧面。 该金字塔的上部为小脑幕的下表面，滑车神经穿行其中；下内侧部由基底动脉和舌下神经构成；前、后侧分别由岩骨背侧面和脑干、小脑的前外侧面组成。 使用颞下-前方入路，可以显露桥小脑角区的前上部。切开小脑幕和磨除部分岩尖后，桥小脑角区的手术视角可划分为两个主要区域（以三叉神经为划界线）：头区—提供进入岩斜区的通路，可以广泛的显露桥-中脑交界区的前外侧部以及动眼神经、滑车神经、基底动脉和大脑后动脉近端和小脑上动脉；而尾端—则可显露斜坡中段，包括小脑前下动脉和外展神经。 手术技巧 1. 体位 患者仰卧位，同侧肩部垫高以方便头部向对侧偏转。电动手术床方便术中调整患者体位。摆体位时，需要注意观察的是：头部的旋转可能会对喉部、颈动脉及颈内静脉形成压迫，需要避免其发生。头部用Mayfield头架固定，其中单钉放置于额部以方便手术操作。
Step 1：先将头部抬高，高于胸部水平，以利于静脉引流，并可减轻颈部结构和气道的压力。
Step 2：头部向对侧旋转60°-100°，旋转的角度依据于病变的位置而定。初步定位方法：如果病变位于鞍旁外侧或是桥前区上部，那么颧弓应当几乎呈水平位置，也就是头部旋转90°。而病变位于岩尖、后颅窝或是桥小脑角区的上部，头部应当旋转75°。头部旋转100°的目的在于显露颞下极（颅底）。
Step 3：此外，头部还应当侧屈15°-20°。这个步骤很重要，可以为术者提供一个非常有效的工作体位，用以补偿“中颅窝中部陡峭向上角度”所带来的不便。另，头部侧屈还可方便重力作用牵拉颞叶，避免了人为过度牵拉颞叶所产生的挫伤。
Step 4：最后一步，头部后伸10°，为的是避免压迫气道、喉部和颈部主要血管。 2. 手术解剖及定位标记 颞骨重要的解剖定位标记包括眶缘、额底、外侧裂体表标记线、颧弓、关节突、外耳道和乳突上嵴，这些都需精确的标记出来。特别需要关注的是，耳前颞区的浅表神经血管的走行，比如颞浅动脉、耳颞神经和面神经颞支。
标记颞区关键解剖结构后方能确定开颅位置。手术切口应当置于颞浅动脉的前方、近颞下颌关节突水平。 精确标记解剖结构后，在充分考虑病变位置和浅表解剖结构后，用记号笔勾画开颅范围。骨窗面积常为15mm-25mm，其下界为颧弓，后界对应为外耳道。开颅范围确定后，设计长约40mm-50mm的直切口。 3. 开颅
Step 1：左侧。手术切口位于外耳道前1cm，切口下端达颧弓下缘、关节突水平。仔细分离皮下组织，保护好颞浅动脉和耳颞神经，同时应避免损伤面神经颞支。
Step 2：牵开皮肤，“Y”型切开颞浅筋膜，筋膜基底瓣向颧弓方向牵开，余筋膜向两侧牵开，显露颞肌。
Step 3：于颧弓下钝性分离颞肌，并向下牵拉，显露颞骨鳞部。局部止血应快速、精确。
Step 4：对于颞肌较厚的病人，完整游离牵拉不太可能，因而可以在其后缘做一垂直切口。但是，需要注意，显露和剥离颞肌应当控制在最小范围，以避免术后出现咀嚼障碍和严重的颞肌萎缩。
Step 5：用钝性牵开器向两侧牵开颞肌，显露颞骨鳞部。部分病人中，有时可以观察到细小的沟纹，其通常位于颞下回和颞中回之间。颅骨钻孔位置常置于外耳道前、颧弓根部上方。
Step 6：用椎板咬骨钳适当扩大骨孔后，剥离下方的硬脑膜。然后于颧弓上用铣刀向前直线铣开，再从骨孔呈“C”型弧形向上、向前，与前一铣骨线会合。骨瓣宽度约15mm-25mm、高度约15-20mm。
Step 7：所有的病例都需是骨瓣成形。这时，有一个重要的步骤，就是用高速磨钻磨除骨窗下缘的板障内侧面（操作该步时要注意保护好其下方的硬脑膜）。可用双极电凝和骨蜡止血。
Step 8：半弧形切开硬脑膜，其基底朝向颞底。
Step 9：硬膜瓣向下方牵开、丝线固定，余硬膜缘无需牵开。 4. 硬膜下操作技术
Step 1：左侧（新鲜尸体）。打开硬脑膜后第一步释放脑脊液。轻轻牵开颞叶，打开环池蛛网膜。调整手术体位，以利于重力自动牵拉颞叶。如果脑室和蛛网膜下腔狭小，可以在术前放置腰大池引流，以利于充分释放脑脊液，避免颞叶的挫伤。
Step 2：打开蛛网膜下腔、释放脑脊液后，充分牵开颞叶，就可看到大脑后动脉和动眼神经。注意观察前岩床韧带和动眼神经之间关系。
Step 3：显微剥离子牵开前岩床韧带，显露后岩床韧带和动眼神经蛛网膜下腔段（其在大脑后动脉和小脑上动脉之间进入桥脑-中脑沟。该病例，小脑上动脉呈双干走形于小脑幕后。注意观察基底动脉顶端位于脚间池。
Step 4：轻柔的牵开动眼神经，观察基底动脉远端。注意观察大脑后动脉。小脑上动脉隐藏于小脑幕后。
Step 5：向前观察，颈内动脉也可通过颞下入路触及。颈内动脉床突上段穿经海绵窦远端硬膜环，于前岩床韧带内侧走形。注意观察：从颞下入路视角观察动眼神经和颈内动脉的关系。注意观察脉络膜前动脉。
Step 6：向前方观察：进一步牵开颞叶后，可以观察到滋养丘脑前部和下丘脑的穿通支（来源于颈内动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉）。注意观察：动眼神经和视束。
Step 7：向后方观察，可以看到滑车神经。分开小脑幕确认滑车神经进入小脑幕切迹的入点（这个步骤绝对有必要）。在仔细分开小脑幕后，桥脑-中脑交界的外侧面和小脑上动脉环池段即可显露。注意观察：大脑后动脉。
Step 8：将小脑上表面向后牵离滑车神经，显露三叉神经。注意观察：小脑上动脉环池段——于脑干前外侧面——沿桥脑上部的外侧面走行。小脑上动脉尾干形成一个环襻朝向三叉神经根脑干端。
Step 9：切除部分小脑幕后，鞍后区及桥前池、脚间池结构即可看清。注意观察：基底动脉、小脑上动脉、大脑后动脉和动眼神经。
Step 10：切除岩尖部的硬脑膜后，就可将视线集中于颞部颅底。剥离子轻轻地牵开三叉神经。
Step 11：用金刚钻磨除岩尖，注意保护好三叉神经。注意观察：三叉神经压迹—位于岩尖前面的一个狭窄凹陷。
Step 12：磨除岩尖后，桥脑前-斜坡后区域以及海绵窦后部即可显露。进入后颅窝深部的手术视角被三叉神经划分成两部分。从上方视角可进入桥脑-中脑交界部。从下方视角则可显露斜坡中段和桥前区。注意观察：基底动脉、三叉神经和三叉神经半月节。外展神经于三叉神经下方穿经Dorello管，进入海绵窦后部。 5. 缝合硬膜、还纳骨瓣和关闭切口 在完成颅内操作后，硬膜下腔灌注生理盐水。连续或间断水密缝合硬脑膜。如硬膜张力较高，可用颞肌或人工硬脑膜修补。硬膜外放置凝胶海绵后，骨瓣还纳，钛片钛钉固定。逐层缝合颞肌、皮下组织，皮内缝合头皮。由于切口及骨瓣范围很小，所以没必要放置引流管。 潜在风险及后果
小技巧
空军总医院神经外科副主任医师 周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。2007年获全军医疗成果二等奖，获奖题目：“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究” |
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