【附视频】基底动脉瘤：翼点入路--The Neurosurgical Atlas系列

ssiver 2017-03-09

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基底动脉及其分支的行程长，并发出功能重要的穿动脉，所以基底动脉的动脉瘤，无论对显微手术医生还是神经介入医生，都是最大的技术挑战。

基底动脉远端动脉瘤（包括基底分叉和小脑上动脉瘤）占后循环动脉瘤的65%，占所有脑动脉瘤的7%。

尽管有很多穿支环绕，基底动脉瘤顶指向有规律可循：最常突向前上方，体积巨大的可以波及中脑和第三脑室。基底动脉分叉动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血预后不良；这些动脉瘤导致的院前死亡率高于前循环动脉瘤的3倍，而且临床分级较高。

手术适应症

由于这些动脉瘤手术夹闭的风险高，目前，大多数基底分叉动脉瘤是通过血管内技术处理。

显微外科手术指征：

1.血管内治疗禁忌：双侧椎动脉狭窄或曲折等血管解剖学问题；

2.年轻患者的宽颈，或非胚胎型P1起源于瘤颈；

3.更适合显微夹闭的独立动脉瘤；

4.再有就是同时需要清除血肿；

5.或动脉瘤的位置距离后床突不足5mm，允许通过翼点入路手术到达术区。

其他影响因素包括：患者的年龄，一般的健康状况，动脉瘤的大小，位置，指向；血栓形成；钙化；临床症状；以及病人的愿望和医生经验。钙化和向后突出的动脉瘤最适合血管内治疗。

因为动脉瘤导致的急性颅神经功能障碍，存在进展趋势时，需要紧急处理动脉瘤。

术前注意事项

正如前面所讨论的，显微外科治疗大多选择有宽颈的、P1由瘤颈发出的动脉瘤。三维脑血管造影重建对判定动脉瘤颈部的形态，瘤顶指向，和围血管的解剖关系十分重要，尤其对于判断后交通动脉和P1段是否是优势供血；术前获得详尽的影像学资料，对安全夹闭动脉瘤十分必要。

动脉瘤颈与后床突距离在5毫米内，可采用翼点入路处理。病变位位置较低，可经颞下入路暴露。基底动脉主干上的动脉瘤最适合血管内治疗。P1相对于瘤颈的高度，影响夹闭时选取的手术侧别和角度。

图1：典型的基底动脉分叉动脉瘤演示（上图）。因为容易显露，这种动脉瘤的年轻患者行显微手术夹闭，颈部相对于鞍背的高度，在手术计划的制定中具有重要意义（下图）。

入路解剖

基底动脉末端在脚间窝，它分为两个大脑后动脉和小脑上动脉。P1段的大脑后动脉（PCA）开始于基底动脉末端，终止于后交通动脉与PCA交界处，同时又是P2段的起始部。后交通动脉前外侧发出丘脑前穿动脉。这些穿支供应下丘脑后部、丘脑前部以及内囊后肢。后交通动脉的直径与P1的直径成反比关系：胚胎型后交通动脉或优势性后交通动脉，与之相匹配的是P1段发育不全或缺如，反之亦然。

图2：右侧手术入路显示基底末端区域。注意途径通过视神经-颈内动脉三角。椎基底尖区的血管解剖（Al Rhoton. Jr.图片）

图3：两个常用的基底动脉尖区手术入路。经颈内动脉上方（上图）和经颈动脉-动眼神经间隙入路（中行）。以及颞下入路（下图）；然而，它提供的工作角度和手术空间有限。（Al Rhoton. Jr.的图片）

图4：暴露基底动脉顶端的经视神经-颈内动脉间隙入路和经颈内动脉上方入路对比（上图。）因为A1和M1穿支血管存在，使颈内动脉上入路不安全。颞下入路可以延天幕缘抵达低位的基底动脉分叉部动脉瘤（下图）（Al rhoton.Jr.图片）

丘脑后穿动脉起自大脑后动脉的P1段和基底动脉分叉处，解剖时应注意避免损伤这些血管，因为他们位于动脉瘤颈部附近，供应丘脑后部、下丘脑、网状结构及内囊后肢。此外，还有旋支穿动脉起自P2段向内侧走行到达脑干。同样，丘脑膝状体和桥脑的穿支也起自P2段应予以保护。生命体征的维持源于这些供应中脑和间脑后部的重要穿支。

在解剖脚间池时，Liliequist膜是一个重要的标志。作为一名外科医生在解剖后交通动脉和P1后方时，这层位于动眼神经内侧呈星状分布的厚蛛网膜必须被分开，以暴露基底动脉尖。Liliequist膜位于乳头体、鞍背之间，动眼神经内侧。

经翼点入路显微外科夹闭基底动脉分叉部动脉瘤

基底动脉分叉部动脉瘤可采用扩大翼点，改良眶颧入路或颞下入路。基底动脉主干动脉瘤一般不考虑替代方案:包括小脑幕上下联合乙状窦前经岩入路。

必须特别注意基底动脉瘤与鞍背的位置关系。距鞍背垂直距离5mm以内的动脉瘤可选用翼点入路或改良眶颧入路。“高骑跨”基底动脉瘤（当分叉部高于鞍背超过1cm）可以选择改良眶颧入路。

病变位置较低时，有必要改变手术入路以适应病变位置的变化，经颞极海绵窦入路，切除后床突和磨除鞍背或许可以处理位置低的动脉瘤。

与颞下入路相比，我极力推荐翼点入路或half-and-half入路（见下文）。

翼点入路或half-and-half入路可以提供更灵活的操作角度，在动脉瘤显露前控制基底动脉，进而可以控制对侧小脑上动脉和P1。而基底动脉穿支血管的暴露，可以向额侧调整视线，也可以根据需要很方便地向颞侧调整视线。最后，在处理复杂病变时不能损伤椎动脉或基底动脉，导致其梗塞，对于血管内或显微外科治疗都困难的动脉瘤，可以采用这种入路。如果术中发现夹闭不全，而后交通动脉粗大，在其没有穿支的区域行基底动脉夹闭术是明智的选择。由此产生的血流动力学变化可以减少未来蛛网膜下腔出血的风险，甚至可以避免内囊血栓。

入路选择

基底动脉瘤入路一般选择非优势大脑半球的右侧。大多数术者是右利手，显微手术操作和动脉瘤夹闭时喜欢使用他们的优势手。而且手术暴露时，非优势半球的额叶和颞叶，更容易耐受长时间的牵拉。我是一个左撇子医生，喜欢使用左侧开颅，并且采取一切必要措施避免牵拉损伤。

第二个动脉瘤或血肿的位置，决定了手术侧别。已有的动眼神经麻痹或偏瘫也决定了由责任病灶处开颅。最后，该动脉瘤的解剖特点，动脉瘤颈部相对P1的水平位置，和所涉及的穿支血管存在的可能位置也作为选择手术入路的重要依据；我从P1段较高的一侧的手术入路，那么，对侧的P1以及穿支动脉就不太可能因为视线遮挡，被动脉瘤夹的颚部远端累及。

患者体位和开颅

理想的体位可以通过最轻微的牵拉获得最大化的暴露。病人的头部向对侧偏约20-30度。或多或少的旋转会增加额叶或颞叶的自动回缩，并能增加同侧颈内动脉（ICA）和视神经处的操作空间。头部后伸使颧骨为最高点。

颞下入路开颅暴露颞极是必要的。为了扩大暴露面积，增加颞叶外侧和上方结构的显露，从而扩大脚间池区域的术野，颞骨鳞部必须磨到中颅窝底。这个操作是必要的，因为向外侧牵拉颞叶是显露基底动脉尖端改良“half-and-half”入路（见下文）一个关键步骤。

广泛切除蝶骨脊至眶上裂的水平，以便尽可能地从前下方，向后上达到脚间窝。可以通过硬膜外床突切除增加、颈内动脉的游离，增加视神经-动眼神经间隙的空间。这种方法常用于“高骑跨”动脉瘤。

图5：眶顶磨平，蝶骨脊切除至眶上裂的水平。注意：扩大颞下开颅，是“half-and-half”入路（见下文）的重要部分，通过这些操作可以到达并游离颞极。

这时，覆盖在蝶段和鳃盖段的外侧裂区的硬脑膜显露。骨蜡是用于颅骨止血和防止脑脊液漏，这发生在1 0%的患者。硬脑膜以曲线的方式打开。

硬膜内步骤

初步显露

外侧裂沿其水平段和蝶骨段广泛分离。请参阅侧裂分离技术章。这是必要的，不要忽视每一步操作的重要性。额后下经侧裂入路可探查脚间池后部。

暴露颈动脉的近端，向后切开蛛网膜，平行于后交通动脉向后至同侧钩回内侧。向内侧离断与齿状回相连的蛛网膜。终板早期开窗，尤其是在动脉瘤破裂的情况下，可以得到进一步的松解。

接下来要进一步松解颞叶，这样，颞叶与额叶、蝶部硬膜分离；引流到蝶顶窦的颞尖静脉电凝后离断。

解剖脚间池

入路的下一步骤取决于病人的个体解剖学差异。有三个备选的路径用于暴露基底动脉的远端。常规是首先经颅底ICA前部到达视神经；接着，沿着视神经和颈内动脉的外侧，动眼神经的内侧，走行在后交通动脉的下方（颈动脉-动眼神经三角）是显露对脚间池最好的入路；如果ICA走行水平，我选择视神经外侧、ICA内侧的（视神经-颈内动脉三角形）。

前两个入路中，手术路径的获得取决于医生对ICA最大限度松解。如果ICA的活动性因巨大的硬化斑块受限时，第三种选择就是跨越ICA分叉（颈内动脉上三角形。）这种方法的主要缺点是; 受限于A1和M1穿支。

图6：最常见的脚间窝手术入路是视神经-颈内动脉三角和颈动脉—动眼神经三角（绿色箭头）。我更喜欢颈动脉—动眼神经间隙，只要解剖路径可行，没必要去过分牵拉动眼神经。

动眼神经应沿其纵轴松解。无论采用哪种方法，下一步的最终目标是解剖和显露后交通动脉与PCA连接处。后交通动脉穿越Liliequist膜，应充分分离Liliequist膜，防止对环池内穿动脉不经意的牵拉。

图7：厚而略透明的Liliequist膜已经分离。逆向显露颈内动脉，后交通动脉的下方已经解剖及其穿过Liliequist膜的分支已经分离，并已经显露丘脑动脉前穿支已经被游离。

虽然有些人认为锐性解剖包绕丘脑穿动脉的蛛网膜是相对可行的，但我不推荐任何针对这些血管的操纵，因为这些血管由于直径小，过分剥离会造成动脉壁夹层的风险。

一旦明确后交通动脉和PCA的汇合处，沿P1向内侧即可发现基底动脉分叉的动脉瘤。过度牵拉可导致ICA间歇性狭窄，但不会造成不良后果；然而，对ICA禁止使用固定牵开器。

术者必须意识到间断的血液灌注需要通过减轻牵引力度来实现。

在解剖动脉瘤颈周围结构之前，首先显露P1和小脑上动脉。在分辨小脑上动脉和大脑后动脉时，动眼神经是标志性结构。如果动脉瘤破裂，脚间池内的高密度的血块必须仔细清除，以便术者对血管进行解剖定位，尤其是处理瘤顶向前突出的动脉瘤时。

图8：下一步，我专注于在无基底动脉穿支区域控制基底动脉近端。我选择阻断的部位位于小脑上动脉起点的上方或下方。这个位置，小脑上动脉与PCA的分支，常常比较短且没有穿支。先尝试性夹闭，直到确保重复操作可以没有任何困难，以及瘤夹放置不受阻碍时，才确切阻断。

如果因为分叉部较低，不可能实现近端控制。可磨除后床突显露基底动脉的近端。相关技术细节请参阅小脑上动脉瘤的章节。

动脉瘤的分离

双侧PCA的起源必须清楚识别，因为其上界/肩膀是夹闭动脉瘤时的标志。同侧和对侧P1的上方要仔细检查，明确重要穿支的位置。我经常临时闭塞基底动脉主干，使动脉瘤回缩，以便向前彻底显露动脉瘤颈。这个关键的动作可以显露动脉瘤颈后部和锐性解剖基底端穿支。

避免侵袭性操作，因为这可能导致动脉壁损伤和血管闭塞。只有动脉瘤颈部充分解剖，夹闭时才不会损伤穿支动脉；没有必要来解剖整个穿支，我们处理的是动脉瘤而不是穿动脉。虽然分叉处通常没有任何穿支血管，但主干远端的后部经常存在；这些重要的小的滋养动脉，行程很长，供应脑干、间脑，而且可以由动脉瘤上发出。

图9：相对于颞下入路，翼点入路的优势在于：可以让术者全面检查动脉瘤颈部的穿支血管，尤其是与健侧PCA关系亲密的穿支血管，这在经颞下入路时很难发现。

动脉瘤夹闭

一旦动脉近端控制确切，P1的起点和相邻的穿支血管被仔细地从瘤颈分离，就要考虑如何夹闭动脉瘤了。

基底动脉顶端动脉瘤夹闭的几个关键原则。

首先，对动脉瘤夹跨度应全部可视，以确保穿动脉没有被误夹，我喜欢使用最短的动脉瘤夹以减小把穿支血管包含在夹闭范围内的风险，尤其是在对侧P1起始区域。但是，如果在使用短动脉瘤夹时，操作空间受限，持夹器阻挡视线，我将使用较长的动脉瘤夹。

在夹闭过程中，距离对侧P1几毫米的近端穿支血管，因为处在术者的手术盲区，所以受累的风险最高。他们必须从动脉瘤夹颚部之间剥离出来，对侧P1肩到动脉瘤颈部的解剖关系也决定动脉瘤夹颚部的倾斜角度，使颈部充分孤立于血液循环之外。因此，诸多因素都说明对侧P1的起始部有着重要的作用。

在巨大动脉瘤夹闭时，对侧P1的起始部，有可能只在动脉瘤夹闭合到只剩最后几毫米时才得以显现，轻微调整就可以避免这些重要滋养动脉的损伤。动脉瘤夹最初的调整是没有问题的，但太多的调整，可以损伤瘤颈的完整性和导致瘤颈撕裂。

瘤顶的指向对选择适当的动脉瘤夹具有重要的指导意义。瘤顶向前突出常常通过简单的直型夹就可以夹闭，因为穿支血管很容易从动脉瘤颈部剥离。窗式夹可以环绕高骑跨P1的起始部和同侧穿支动脉。瘤顶向后凸出瘤可以使用串联窗式夹，用第一个夹子使对侧P1肩显露。瘤顶向上凸出可结合使用直夹和窗式夹塑形。

尽管对侧PCA可见，向上指向的瘤顶遮挡瘤颈远端的发出的穿支血管。向前凸出的瘤顶遮挡在对侧PCA。向后凸出的瘤顶是最具挑战性的，因为穿支血管由瘤顶发出并且遮挡了瘤颈。

图10：我最喜欢用的动脉瘤夹是窗式动脉瘤夹和侧弯的施夹器，可以环绕同侧P1。我经常需要解剖侧裂后方，以取得与动脉瘤颈平行的适当手术视野。临时使用固定牵开器牵开颞叶是很必要的，这样在最终调整动脉瘤夹时，可以获得灵活的工作角度。

在缓慢夹闭动脉瘤时，我花较多的时间在调节动脉瘤夹颚部的最终位置。在调整动脉瘤夹时，显微镜的口控开关可以提供所需视野的景深和视线，保证全程可见穿支动脉。显微镜的这项功能是必要的，这样就可以在任何时候使用双手，使用非优势手和吸引装置把动脉瘤颈部送入动脉瘤夹颚部内，并轻柔地分离穿支动脉，安全有效夹闭动脉瘤。视线的焦点需要从颈内动脉后区域调整到视神经-颈内动脉三角区域，反之亦然。

图11：夹闭动脉瘤后，检查无穿支动脉受累，通过术中荧光血管造影证实动脉瘤囊内无血液充盈以及相邻分支和穿动脉存在。由于动脉瘤颈部横截面变为椭圆形，首次夹闭后，术者可能会发现动脉瘤夹太短，这是动脉瘤囊内持续充盈最常见的原因，必须更换动脉瘤夹。如果动脉瘤囊内没有荧光充盈，用针穿刺瘤顶使其塌陷。

图12，分离塌陷的动脉瘤囊可以提供需要的视角，证实动脉瘤颈后的所有的穿支血管得以保留，同时也可以证实，动脉瘤夹远端位于对侧P1肩部上方。

图13：一个基底动脉分叉部动脉瘤经左侧侧裂入路暴露（显示Liliequist膜和后交通动脉的起始部（箭头））（第一行）。分离Liliequist膜显露后交通动脉，松解蛛网膜束带游离动眼神经（第二行）。后交通动脉的丘脑穿动脉被轻轻地松解和基底动脉近端确切阻断（第三行）。使用脑压板轻轻牵拉颞叶，直的永久型动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈（第四行）。仔细检查显示对侧P1的起始部及其穿动脉安全。使用动态脑压板使皮质损伤最小化（下行）。

图14：动脉瘤夹的颚部不应干扰对侧P1端穿支动脉（箭头）。这是通过右侧侧裂入路处理的基底动脉瘤。

其他方案

如果后床突阻碍动脉瘤颈部的显露或阻碍基底动近端阻断，可以磨除部分后床突。翻转后床突的硬脑膜，显露后床突，去除其剩余的薄壳。从海绵窦静脉出血都是用浸有凝血酶的明胶海绵粉末填塞。这步骤存在风险，我听说过许多事故，是重要的深穿血管被钻头意外造成不可逆损伤导致的。

如果Willis发达，根据动脉相对直径，可以切断P1或后交通动脉，将后交通动脉在ICA或P1附着部断开，用小金属夹夹闭。任何这些基于动脉瘤颈周围区域解剖基础上的操作，都可以提高动脉瘤颈的可视性。我没有使用这种方法，并建议不要使用，因为潜在的损伤相关穿动脉的风险。

如果术中发现，解剖特点不适于手术，我会放弃显微外科手术，并采取血管内治疗，对此我并不感到羞愧。以下术中因素会让我放弃手术以保证患者免受不必要的风险：动脉瘤从一个高的基底动脉分叉的产生；床突软骨肥大（在术前CT不能显示）；颈内动脉固定，存在大的动脉粥样硬化斑块；或是向后突出的动脉瘤，穿支动脉无法保全。

一些人认为后交通动脉发达的情况下，可以近端闭塞基底动脉。如果基底动脉分叉处血液动力学改变可以延迟动脉瘤内血栓形成，这种策略是有效的。

“Half-and-Half”入路

颞叶牵开器牵拉方向，由向后转变为后上时，额下入路就转换为“Half-and-Half”入路，接着，稍宽的牵开器放置在颞极，向外上牵拉，提供观察动眼神经和环绕脚间池的小脑幕的极佳视野。动眼神经从颞叶内侧走行，不受限制。倾斜显微镜的视线，提供一个下行至斜坡的视野。除了上述方法外，高位分叉和后指向动脉瘤容易通过half-and-half入路暴露。

变通

P1的解剖特点和可用的工作角度决定相应的动脉瘤夹闭策略，以保护毗邻穿动脉。

图15：使用串联组合方法（Tandemover stackedclipping）夹闭基底动脉分叉动脉瘤是常见的。近端放置第一个尝试性窗式夹，夹闭部分动脉瘤颈，并改善动脉瘤的观察视野。在第一个窗式夹近侧放置第二直夹，闭塞剩余的动脉瘤颈。瘤颈重塑，利于接下来应用较小夹子，使穿动脉得以保留。

图16：串联组合方法夹闭（Tandem over stacked clipping ）基底动脉分叉动脉瘤非常有益。窗式动脉瘤夹放置在动脉瘤的远端，夹闭最远端部分颈部。接下来，简单的瘤夹放置在窗式动脉瘤夹的近侧，使颈部的剩余部分萎陷。恰当的动脉瘤颈部处理，穿支动脉很容易被保留下来。

图17：串联组合技术在厚壁基底动脉分叉部动脉瘤夹闭时的运用已经阐明。额外的加强瘤也很适用。近端窗式瘤夹首先放置，夹闭远侧部分动脉瘤颈部，改善动脉瘤远端部分的解剖视野。然后在窗式动脉瘤夹的远端放置简单的瘤夹、将剩余瘤颈部分夹闭。术中荧光血管造影显示动脉瘤持续充盈。接下来，直夹远端放置一个加强瘤夹，确保动脉瘤完全夹闭。

图18：使用串联组合方法夹闭基底动脉瘤，允许血液逆行流入P1段。血流量用绿色箭头指示。首先用窗式瘤夹夹闭动脉瘤的近端瘤颈。第二个窗式瘤夹放置在第一个瘤夹的远端，创造一个血流管腔。最后，一个简单瘤夹放置在第二个窗式夹的远端，使血液改道流入P1段而不是到达动脉瘤顶部。

图19：串联组合（Tandem overstacked clipping）夹闭基底动脉分叉动脉瘤（第一排）。磨除后床突（第二排）。建立近端阻断，动脉瘤颈远端穿支动脉剥离（第三排）。动脉瘤后壁穿支血管显露，使用直型窗式夹，夹窗内保留同侧P1和近端穿支血管（第四排）。最初的瘤夹显露对侧P1的起始部，加强作用的直夹夹闭近端剩余瘤颈（最后一排）。

经验教训