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颈内动脉（ICA）分叉部动脉瘤发生率较低，约占颅内动脉瘤的5%-10%，经常伴发同侧颈内动脉其他部位动脉瘤，并且在儿童中更高发。发生在ICA分叉部的血流直接冲击压力是动脉瘤形成的因素，同基底动脉顶端瘤成因类似。
大脑中动脉（MCA）和ICA是最可能出现镜像动脉瘤的血管。在5%-10%的单个动脉瘤和36%的多发性动脉瘤患者中发现有镜像动脉瘤，值得注意的是，镜像动脉瘤更容易早期破裂出血。
ICA分叉部动脉瘤的破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH），甚至额叶下部、基底神经节或内侧颞叶的脑内出血（ICH）。大多数ICA分叉部动脉瘤指向上方、略向和后方。在分离动脉瘤颈部和放置动脉瘤夹时保护内侧和后侧穿通血管是必要的，这些穿通血管来自于大脑前动脉A1段内侧、ICA分叉处、脉络膜前动脉、Heubner回返动脉、M1段。
手术适应症
ICA动脉瘤发生破裂的风险率较低，每年发病率只有1%左右，直到当动脉瘤扩大，直径大于25mm时，发生破裂的风险率才增加到10%。
许多因素影响治疗的需要，包括患者的年龄和一般身体状况、一级亲属有蛛网膜下腔出血（SAH）病史，以及具有明确特征的动脉瘤，例如：证实为不断增大的、具有异常形态的以及瘤顶伴有水泡的动脉瘤。此部位的动脉瘤几乎没有因其占位效应继发症状。
体-颈比值合适的动脉瘤，可以单用血管内治疗。A1或M1的近端与动脉瘤一体的，可能的治疗方法有球囊辅助或是支架辅助的栓塞。血液转流装置不常用于ICA分叉部动脉瘤，但这项技术正迅速扩大其对于血管内介入治疗的适应症。
术前注意事项 1.在没有发生蛛网膜下腔出血（SAH）的情况下，由颈内动脉（ICA）分叉部动脉瘤引起的ICH可以类似于高血压基底节区出血。 2.钙化的动脉瘤更适合于血管内介入治疗，但由于来自ICA高血流量的直接血流动力学的冲击作用，致密栓塞的风险是显而易见的。 3.术前成像包括脑血管CTA，经常显示动脉瘤颈累及A1多于累及像M1。这种解剖结构对于计划手术和上动脉瘤夹的手术通道是很重要的， 4. 功能性前交通动脉（ACoA）的存在提示，在手术中破裂的情况下在A1近段结扎的安全性和缺血耐受性更加良好。 图1 ：显示了典型的ICA分叉部动脉瘤。（注意：1. 动脉瘤顶的穿通支血管。2. 通过串联动脉瘤夹（插入）完成动脉瘤夹闭。3. 小的脉络膜前动脉瘤被夹闭）
手术过程解剖
1. 颈内动脉(ICA)分叉部的动脉瘤与基底动脉分叉部动脉瘤在解剖的基本细节上的比较。它们都起源于血管的分叉部，包含不同程度的进出动脉瘤颈的穿支血管，许多穿支血管位于动脉瘤的内侧或是后侧基部。 图2: 右侧颈内动脉在床突上段分为大脑中动脉（MCA）的M1段和大脑前动脉（ACA）的A1段，M1段和A1段均位于大脑侧裂的近端。M1从后外侧段进入侧裂，而A1走向内侧越过视神经和交叉。注意由近端A1段和M1分支发出的穿通血管。
2. ICA分叉部的动脉瘤常起源于ICA的后部，并且通常与A1走行相反。穿支动脉瘤通常向上或向后，因此动脉瘤也在这些方向上突出。
两组豆纹动脉（LSAs）出现在ICA分叉处附近：内侧和外侧，外侧LSAs起源于M1节段，内侧LSAs起源于A1节段，分叉正常时常缺乏这些穿支，这些穿支血管通常粘附到动脉瘤穹顶并使动脉瘤夹的应用复杂化。
Heubner返动脉位于内侧LSAs组的最内侧和前侧，通常在A1-A2连接处从ACA侧方发出并且平行于A1向后行进。外科医生应该寻找该组返动脉，这可能是术者沿视神经的上方解剖时遇到的第一根血管。床突上段ICA发出的脉络膜前动脉。当动脉向内和向后突出时，瘤顶可以与该动脉或其穿孔分支密切相关。ICA临时的阻断，对环绕和毗邻动脉瘤基底部的动脉进行清晰的解剖游离，是减少血管损伤的重要措施。
内侧和外侧豆纹动脉（LSAs）是术中最大的挑战，因为他们的位置在动脉瘤顶后方和内侧，是术者的盲点。这些重要的穿通血管向上延伸到前穿质，视觉传导通路和内侧颞叶。它们通常在显微镜下可以看到该动脉在动脉瘤颈部和顶部紧密相连。手术操作可导致血管痉挛，甚至伤及患者的正常解剖结构，可适当使用罂粟碱预防及治疗痉挛。 图3：ICA分叉和豆纹动脉（Len.St.A。）的解剖结构。充分的外侧裂解剖提供了对ICA分叉部的动脉瘤手术良好的显露。
颈内动脉（ICA）分叉部动脉瘤的微创结扎手术
在临床中，通常通过翼点入路夹闭颈内动脉（ICA）动脉瘤。将患者的头部旋转30度，使颧突成为手术区域的最高点。这种头部姿势使从侧裂入路手术途径开放侧裂导致的颞叶损伤最小。手术开颅的范围正好延伸经过上颞线的上方，切除蝶骨侧翼可以更好的暴露颈内动脉（ICA）分叉部动脉瘤。 图4：显示开颅手术及硬膜切开范围。大范围的暴露额叶在这种开颅手术中通常是没有必要的。蝶骨侧翼被切除到眶上裂水平就可以满足手术要求。
硬膜下操作 1.初始显露
颈内动脉分叉部动脉瘤手术方式，可以有两种策略显露动脉瘤即由远端到近端显露或由近端向远端显露。
技术1：从内向外分离技术
第一种技术被称为从内向外技术，其中，首先分裂鞍旁和间隙的颈动脉池，然后将前侧裂与远端同时分开 ，为了更好的颈内动脉分叉部动脉瘤，我们需要从近端到远端分离侧裂。
一般来说，对于分叉部的动脉瘤需要升高额叶后基底部的高度来扩大手术的路径，以个人经验看来，从近端到远端分离解剖外侧裂会过度牵拉额叶，术后反应重。
技术2：从外向内分离技术
第二种技术从远端外侧裂开始分离，沿M1上干及下干逆行显露三分叉。
颈内动脉（ICA）的床突上段固定的，沿着ICA的解剖走行方向分离至分叉部，暴露颈内动脉M1段和大脑前动脉A1段的，A1段必须突出显露，因为ICA分叉部动脉瘤的瘤颈经常与A1相交，而且分支血管多与瘤颈紧密相连。
常规的使用从外向内分离技术，特别是破裂的动脉瘤，减少术后脑肿胀。两种分离技术方法都需要识别近端ICA的远端的脉络膜前动脉 ，以便在需要时放置临时动脉瘤夹。通常需要沿着前外侧裂和视神经外侧方向才能发现其分支—小桥静脉。通常切断阻挡术者的桥静脉 图5：解剖侧裂可以从前方和后方水平段的裂隙来暴露床突上段ICA和分叉部。这种方法可以早期释放相应脑池脑脊液并可控制近端动脉及松解脑组织。在临时放置动脉瘤夹时，需要识别和保护沿着颈动脉的后壁分布的脉络膜前动脉。 图6：对后内侧基底部额叶进行轻柔的游离是必要的，这样避免术中过早破裂的动脉瘤囊嵌入在这部分的脑叶。可以看到在脉络膜前动脉远段临时放置的动脉瘤夹。使用临时的动脉瘤夹以便可以使手术视野从侧方移动到颈部，进行解剖分离时使A1和M1穿动脉远离动脉瘤颈部的内侧壁。
动脉瘤解剖 一旦近端控制，我们发现开始呈现动脉瘤最终解剖是在颈侧动脉瘤和大脑中动脉M1之间而不是在颈侧动脉瘤和大脑前动脉A1之间。
图7：大脑中动脉M1段应该在大脑前动脉A1之前被解剖游离。通常，在手术过程中，钝性分离技术（上图）是避免应用的，而锐性分离技术是推荐应用的（下图）。这种循序的的解剖分离是很重要的，因为在A1段和动脉瘤之间使动脉瘤颈从其内侧部分离出来往往更具有挑战性。而且，如果在分离M1段出现动脉瘤破裂，可以用一个临时的动脉瘤夹夹闭动脉瘤和近段的A1段。这个操作可以通过前交通动脉复合体来维持M1段的血液和A1段的血液。若颈动脉出血可用小脑棉向下轻压并用临时夹技术止血，这时应该把临时动脉瘤夹更换为永久性的动脉瘤夹。（请参见图18）
我们继续从动脉瘤颈内侧部解剖游离至A1段，对瘤颈内侧和瘤颈外侧的解剖游离，并在高度放大倍数的显微镜下，对M1段或是A1段和颈部之间的锐性或是钝性分离是首选方法。 图8：对于宽颈的动脉瘤，我需要一个更宽的平行于动脉瘤颈内侧壁的观察空间来解剖穿通支动脉，为了达到目的，我打开侧裂沿着M1主干向近端分离的更彻底，以便能在动脉瘤颈后部提供更好的的显露角度。 图9：动脉瘤颈可能会掩盖附着于动脉瘤体上的穿通动脉、脉络膜前动脉以及Huebner返动脉。更彻底的游离操作是临时动脉夹结扎近端ICA所需要的。神经外科医生应该充分探索动脉瘤颈这个区域，以确保这个区域的所有穿通血管都被保护并避免动脉瘤夹的所致的永久性的片状盲道。
最后，沿着A1段分离ICA颈远端至神经外科医生工作区域ICA颈内外侧。确保可以清晰的看见ICA颈内侧部的解剖结构，从其基底部沿M1段直到A1段分离使周围血管清楚的显露。 图10：可以置入小明胶海绵填塞剂用于保护宽基底的动脉瘤，以确保穿通血管远离瘤颈。在放置永久性动脉瘤夹夹钳时，夹钳的尖端推动这些海绵球向前，然而，穿通血管得到保护。（更多详细信息，请参见图12）
动脉夹的应用
最佳动脉瘤夹的选择取决于动脉瘤穹顶的突出的位置。对于典型向上或向下突出的动脉瘤，直的或略微倾斜的动脉瘤夹是有效的。弯形的动脉夹在置入时可以提供更好的手术视野。
图11：一个侧弯的动脉瘤夹用于夹闭塌陷的动脉瘤颈。将动脉瘤夹置于动脉瘤颈周围，夹钳需要轻轻的接近动脉瘤颈，同时避免MCA起源的小分支血管或穿支动脉存在任何狭窄或无意的扭曲。夹钳通常需要沿着动脉瘤颈轻微地调整，以避免瘤颈的任何残余和压迫起源于M1段和A1段的小分支血管及对侧深穿支动脉的压迫。
使用动脉瘤夹期间，视野能看到的最低点之一是大脑前动脉的A1段，特别是如果瘤颈和分叉部的解剖位置使该血管远离外科医生的手术视野。在这些情况下，动脉瘤夹的夹片子缓慢夹闭到最后时刻时仍几乎不能揭示A1段的起始部，此时去轻微调整夹子的位置。应根据动脉瘤的形态选择合适的夹子，如果动脉瘤颈起源于M1，则直的夹子更适合，然而，如果动脉瘤颈主要在近侧A1上，则微前弯或侧弯的夹子可能是更合适的，这样可以是动脉瘤颈更加平行于A1的主干，从而避免“手风琴”效应使附近穿通小血管的入口坍塌闭塞。
图12：如图所示，可以在动脉瘤颈内侧表面用非常小的明胶海绵覆盖，以保持穿通血管远离动脉瘤夹夹钳的滑行路径。当内侧动脉瘤夹夹片围绕动脉瘤颈滑动时，这些小的明胶海绵被向前推动保护周围的穿通动脉。
图13: 当动脉瘤被夹闭后，用造影增强血管成像确认动脉瘤完全夹闭和动脉主干及穿通血管的畅通。这些穿通小血管可能并不容易在造影增强的情况下看到。然后，用细针穿破动脉瘤穹顶以确认荧光剂完全经过循环被排除。
图14；对塌缩动脉瘤囊周围进行细致的解剖游离，是用来确认穿通血管的通畅性。在ＩＣＡ上多次应用临时动脉瘤夹后，残余的瘤颈可能还需要对临时动脉瘤夹进行重新定位。
图15：显示右侧颈内动脉（ICA）分叉部小动脉瘤（上图）。注意动脉瘤颈后部的穿通血管（左下图）。使用小直夹夹闭动脉瘤（下图）
图16：使用直夹夹闭右侧大的动脉瘤。在ICA临时夹闭的情况下，动脉瘤夹松开之前（由上图）应检查瘤颈的后部。（左上图）动脉瘤体内有粥样变或血栓形成时可能需要串联多个动脉瘤夹夹闭。（下图—在该患者中同时夹闭前脉络膜动脉瘤）游离M1段的穿通血管（下图-右上图）
图17: 发现患者颅内有巨大钙化的ICA分叉部动脉瘤（上图），完全夹闭近端ICA的远端分支脉络膜前动脉后，瘤体周围有呈辐射状分布的旁路交通动脉。
动脉瘤的解剖变异
ＩＣＡ分叉部动脉瘤可能会发生大量解剖变异，了解这些变异对于手术前手术的计划是很重要的。
图18：使用简单的直形动脉瘤夹（左图）或弧形的动脉瘤夹夹闭ＩＣＡ分叉部动脉瘤。弧形夹可以绕开ＭＣＡ的分支，确保夹闭的有效性。
图19：可以使用弧形动脉瘤夹夹闭瘤体中间突出的ICA分叉部动脉瘤。弧形夹可以很好的分离分叉部，可以清楚的看见其与穿通血管之间有限的交通。脉络膜前动脉可能需要从瘤颈部分离。
图20：对中间部突出的广基ICA分叉部动脉瘤也可用弧形的开窗动脉瘤夹夹闭，开窗包住MCA及从其发出的穿通动脉。
图21：如果在分离M1段后发生动脉瘤术中破裂，可以放置临时动脉瘤夹夹闭动脉瘤和近端的M1段。这个操作将保持M1段的顺行灌注和前交通动脉复合体A1段的逆行灌注。如果瘤颈破裂不适合用棉-夹压迫技术，则永久性动脉瘤夹可能会替换临时动脉瘤夹。
术后注意事项
1.穿通血管的损伤常常导致丘脑、下丘脑、纹状体和内囊的梗死，导致对侧偏瘫和行为改变。这些变化常常在几个月内缓解, 缓解的时间取决于梗塞的确切位置和面积。我时常在术后发现这些梗死病灶，但在术中检查却没有看到任何穿通血管的损伤。 2.动脉瘤颈的夹闭可能导致夹闭区域血流动力学变化，这些变化不是流动的血管本身的变化，而更多的是血管数量的变化。 3.损伤脉络膜前动脉穿通血管往往由于损伤内囊后肢而导致对侧偏瘫，由于丘脑腹后外侧核而损伤而导致偏身感觉障碍，更少见的是，损伤外侧膝状体或者从外侧膝状体到枕叶距状沟的纤维束而导致同向偏盲。 4.损伤Huebner返动脉常常会导致尾状核头侧、内囊的前肢、壳核的前1/3部这些区域发生脑梗死。这些区域的梗死常常导致对侧偏瘫，主要表现在患者的脸部和上肢。大面积的梗死会影响语言功能。
总结
颈内动脉分叉部动脉瘤需要手术最常见原因来自于瘤体对M1段、A1段和脉络膜前动脉穿通血管的压迫，及时解除动脉瘤瘤体对周围血管、神经及脑组织的压迫和术前对穿通血管的解剖有清楚的认识在ICA分叉部动脉瘤的显微操作手术中可以起到很重要的作用。 Contributors: Christopher Kellner, MD and Jeremiah Johnson, MD DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.14 原著作者: Aaron Cohen ； 编译者：唐洪兴，大连医科大学附属二院，神经外科，在读硕士。 审校：宫崧峰，博士，副主任医师，深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）神经外科。 已通过平台终审团终审。 |
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