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郑重声明！个人学习笔记内容均来源于钱海教授主编《颈动脉内膜剥脱术实用技术详解》一书，由中国科学技术出版社出版，如预详细阅读本书，请购买正版图书。
 术前准备 对于具有手术指征的患者，术前应给予抗凝药物准备。目前对于CEA的抗凝药使用，各中心经验不尽相同。作者所在的神经外科中心采用的是阿司匹林单抗。对于成年患者来讲，至少应该服用阿司匹林300mg，连续3天。这是最基本的用药时限。如果患者既往长期服用阿司匹林，如口服拜阿司匹林100mg/d、超过1个月，则不必更改用药，继续口服100mg直到手术日。如果不足1个月，还是建议在术前3天开始增量至300mg。 血栓弹力图可以更加个体化地检测抗凝效果，有条件的医院可以选择性使用。有些中心采用双抗，即口服阿司匹林+氯吡格雷。我们在临床上偶尔也会遇到一直口服双抗的手术患者。这类患者术野渗血较单抗患者明显严重，且不易止血，这常使得术者额外花费时间止血，降低手术效率。但是必须说明，各中心有不同的经验，我们不反对双抗的药物准备。 一般来说，如果患者术前一直口服双抗，建议停服氯吡格雷一周，再行CEA术前应对患者再次进行评估，检查患者的CTA、DSA、CTP、MR及PET-CT结果，对手术侧别进行确认。同时，因为动脉粥样硬化常为系统性疾病而累及心脏，对老年患者应尤为注意心电图及超声心动结果。如果患者3个月内有心绞痛发作史，或者半年内有心肌梗死病史，应特别警惕，不要过于积极手术。必须待麻醉科、ICU或心脏专科医师会诊同意方可手术。 体位与监测 患者取仰卧位，头下枕头圈。头向手术对侧旋转45°~60°。旋转角度不宜过大，超过60°的旋转对手术并无太大帮助，反而增加面神经下颌缘支及颈支、副神经和舌咽神经的牵拉损伤风险，手术侧肩下垫薄枕，可以缓解头部旋转造成的肌肉不适，同时可以加强颈部后仰拉伸的效果，使得颈动脉向浅部移行而便于操作。 注意术区不要距离手术床同侧边缘过远，以免手术时术者显微镜下操作距离过长而造成困难。头皮连接体感诱发电位监测针。术前应准备好颈内动脉残端压(反流压)测量管路(与有创动脉血压监测完全一样)、术中阻断STA、ECA及CCA后，立即穿刺ICA测压以免临时连接管路延长阻断时间。 对于刚刚开始做CEA的医师，容易进入的误区是头位旋转过度。这样做貌似可以增加显露。殊不知不仅不能达到充分地暴露，反而容易增加手术难度，甚至在某些颈椎活动度低的患者可能发生致命性的颈椎脱位风险。因此，术前医师应该对患者，尤其是老年患者的颈椎活动度有所掌握。这是非常重要的。 如果对此不了解，麻醉以后患者肌肉松弛，丧失保护功能，而医师暴力摆放体位可能导致严重后果。根据作者的经验，习惯术者坐在患者手术侧颈部位置，助手站立于患者头端，如果还有第二助手，可以站在患者对侧颈部位置。患者胸腹部放置手术托盘，器械护士站立于术者对侧托盘位置面向术者侧。麻醉科医师和麻醉机、监护仪位于术者对侧的患者足端。 各种术中需要使用的仪器如单极、双极电凝主机，负压吸引装置等等均放置于患者足端。手术显微镜放置于术者与第一助手之间，距手术床头端大约1m的位置(见下图)。
吊塔电源有时会限制以上各仪器的位置，使得麻醉机、单极双极电凝主机、负压吸引装置和手术显微镜等均集中在术者或助手背后，各种电源线甚至将术者助手围在当中，既增加了手术区域污染的风险，也令术者感到空间狭小，操作不便。 术中和术后的血压控制 血压对于本手术的安全性具有重大意义。如果术中术后血压监测不仔细，可能会增加手术风险。一般来说，我们采用患者人院后的基础血压作为参考基数。例如，患者人院时血压控制在150/85mmHg，不管是否口服降压药物，均以此作为参考基数。 在手术阻断血管后，适度升高血压约20mmHg，达到170/90mmHg。如果体感诱发电位出现异常改变，则可以继续根据情况适度提升血压。在血管缝合结束，释放阻断钳后，应将血压降至等于或略低于基础血压水平，例如150/85mmHg或者140/80mmHg。在麻醉恢复期，应避免血压大幅度波动，可以适当给予镇静药物使血压稳步保持在等于或略低于基础血压的水平。 如果阻断血管后不提升血压，则可能因同侧颈内动脉阻断，对侧颈内动脉及后循环血管代偿不足而增加缺血风险。如果释放阻断钳后不降低到正常血压，反而继续维持在高水平;或者患者麻醉恢复期血压波动大，血压异常升高，则可能放大因术侧颈内动脉畅通，脑血流成倍增加的效果，导致脑过度灌注风险上升。 另外，对于某些心脏功能较差的患者，术后高血压状态会增加心脏的负荷，从而增加心血管意外的风险。因此，仅在某些脑缺血风险较大的患者中(如术中电生理监测出现了不可恢复的显著下降，对侧颈动脉闭塞且术中阻断时间较长等)可以根据具体情况适度维持高血压状态。特别需要指出的是，在麻醉诱导过程中，也要注意不能使患者血压过低。应尽可能使血压在手术全程(除阻断血管时升高血压以外)维持在基础血压水平，以降低脑梗死发生的风险。 术中显露技术 术中显露技术最关键的部分，也是手术能否顺利进行的核心。充分的显露可以降低手术难度，将高位ICA狭窄斑块在某种程度上“下移”。而不充分的显露，则可能使原本位置并不高的 ICA斑块变成位置既深又高的斑块，手术难度成倍增加。  (一)“移动的颈动脉分叉”  颈动脉分叉部是CEA的核心操作部位。血管的显露和阻断、切开血管壁、剥离斑块，以及缝合血管壁均在此区域内进行。颈动脉分叉部位置的高低直接与手术难度相关。为了便于理解。在同情况下，颈动脉分叉部与周围结构的关系，我们可以假想其是可以沿着平行于脊柱的方向上下移动的。在它移动的同时、周围结构保持原位置不动。 我们手术的位置是颈动脉分叉部。其内侧和下方没有太多的结构影响暴露。外侧主要是皮肤、软组织、胸锁乳突肌、颈内静脉和颈丛皮神经。如果患者颈部短，体型肥胖，则外侧这些结构可能会对显露造成很大的阻碍。相反，如果患者颈部长，体型纤瘦，则外侧这些结构基本不会对显露造成影响。 影响手术显露的部分在颈动脉分叉部上方。此部位由内侧的下颌骨、上方的颞下颌关节、突、茎突和后方的脊柱围成一个骨性间隙，无法获得自由扩张。这是一个类似于“帐篷”的锥形骨性空间。越向上，空间越狭小。在人群中，颈动脉分叉的高低是存在差异的。我们可以将颈动脉分叉部看作一个可以自由上下“移动”的部分。如果颈动脉分叉部位所示的相对较低的位置，显露就相对容易，手术操作相对简单。下面我们假设将颈动脉分叉部沿箭头上移至下颌角水平，其他结构保持不变。 可以发现由于二腹肌的遮挡，想要阻断ICA变得困难了。随之而来的是在ICA上阻断、切开、剥离斑块和缝合动脉壁等操作的难度大幅度增加。那么我们是否只要切开二腹肌就可以获得完好的显露呢?以前曾经有某篇国内文献报道，CEA的手术范围可以高达ICA人颅处的斑块，就是采用了切断二腹肌和茎突舌骨肌、茎突咽肌的办法我们可以设想，当切断了这3条肌肉之后，颈段ICA是否可以完整地呈现在术者面前 ? 这个问题的确让作者在相当长的一段时间内迷感不解，尤其是在早期手术经验较少的阶段。如果我们仅仅从上面的示意图来看，似乎可以简单地通过切断上述肌肉得以显露颈段ICA全长。由于该文献报道CEA可以显露出预内动脉入颅处，作者曾经对常规CEA手术显露C1部位的斑块抱有希望。但是，经过临床手术的总结和显微解剖研究，作者越来越觉得这个问题不那么容易。当然必须声明的是，某些在作者看来“不可能”的事。在他人而言可能如同探囊取物。 作者认为颈内动脉入颅处在常规CEA术中非常难以显露，临床操作难度极大。其难度主要来自于: ①下颌骨、乳突、茎突及颈椎等构成的锥形骨性结构的限制; ②周围诸如腮腺、多组颅神经和肌肉等软组织的遮挡; ③显微镜操作角度限制。 如果以牺牲上述①和②作为显露的方法，未免代价过大。那么。是否有一些方法可以适度增加显露范围?国外文献中提到比较多的是下颌关节脱位法通过麻醉后下颌关节脱位/半脱位，增加上段ICA的显露。还有文献提到，与常规的经口气管插管法相比，经鼻气管插管法可以在一定程度上增加颈内动脉的显露。作者在几例斑块上缘接近甚至超过C2上缘的病例中使用过经鼻气管插管。 作者认为，经鼻气管插管对于CEA而言具有2个优势:①对于增加远端颈内动脉显露有效;②对于术后需要保留气管插管的患者，经鼻气管插管刺激小，患者舒适度高。这对维持患者术后血压平稳有益。显露颈动脉入颅处在CEA术中是否有实用意义?应该说，大部分颈动脉斑块的形成还是有其血流动力学基础的。由于血液的端流，颈动脉分叉部内膜最容易受损，因而颈动脉斑块绝大多数情况下位于颈动脉分叉部。而在没有分叉的血管直行段，血流没有湍流，对于血管内膜的损伤概率远小于分叉部。 因此，单纯局限在高位的单发斑块在临床上出现的可能性不大。当然，对于特殊情况单发于高位的颈动脉斑块，显露颈动脉入颅处是有意义的。还有些一开始位于颈动脉分叉部的斑块，随着时间的延长，病情的进展、斑块会逐渐蔓延至高位ICA。对于这种斑块，显露出上缘是有一定难度的。显露接近入颅处颈内动脉的临床意义更多的是用于临床上这种情况。 (二)充分游离，适度牵拉 充分游离对于增加颈部结构的显露有时令人惊讶。最常见的，如舌下神经干、舌下神经降支耳大神经和颈横神经，这些神经在没有获得充分游离时，通常是手术进行的障碍，有观点甚至认为可以切断上述结构以获得对颈动脉的显露实际上、充分游离以后，以上结构都可以获得松解，对手术进程不构成任何影响。除特殊情况外。上述结构不需要切断充分游离主要是通过对周围软组织的解划，逐步显露目标结构，释放软组织(主要是筋膜)对目标结构的限制，其作用类似于解缚。例如、对于颈横神经，常横跨于颈动脉手术区域。在一开始，颈横神经显露出来的很短，而且通常是好几支。这时其实大可不必切断颈横神经，只要对于周围的筋膜充分游离，颈横神经就可以显露得成来越长，不影响手术操作。 对于需要显露高位ICA的患者，术中需要充分游离ICA周围的结构包括舌下神经干、舌下神经降支、颈内静脉的属支、二腹肌后腹及H颈动脉鞘(后文有详细解释)等。在充分游离后。ICA可以获得一定程度的解缚，可以增加ICA远端的显露。请一定不要忽视游离的作用。作者在实际的手术中，对于高位难以暴露的斑块，除了偶尔使用经鼻气管插管的办法以外，大多数都可以通过充分游离的办法达到满意的ICA远端显露，而无须切断二腹肌和茎突舌骨肌，更没有切断过舌下神经干的情况。 需要指出的是，虽然大多数情况下ICA后壁的H颈动脉鞘是需要全程游离的。但对于CCA及 ECA后壁的H颈动脉鞘则可以不必全程游离，在准备留置阻断钳的位置充分游离出CCA及ECA后壁，可以轻松放置阻断钳即可。过度解剖颈动脉后壁，可能增加喉上神经损伤及斑块脱落的风险。对术前检查提示不稳定斑块的病例，术者更应该尽可能减少对于血管的游离。适度牵拉指的是在充分游离ICA周围结构及ICA本身的基础上，在斑块上缘使用阻断钳阳断时，可以适度将ICA主干向下牵拉以增加显露。这本身只是一个很简单的操作，但是如果没有这个诀窍，阻断斑块上缘的ICA确有难度，特别是在处理高位斑块时尤为困难。 有了以上两个方法，显露位于C2上缘水平的班块就不再是什么难题了。但是如果斑块位于C1或者真的位于“入颅处”，作者建议就不要过于强求通过CEA解决这个部位的狭窄了，介入也是很不错的选择。当然，在某些特殊的病例中，C1的斑块在粘连不紧的情况下也可以顺势剥除。
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