Kawase入路切除上斜坡区肿瘤

作者：顾建文教授，解放军306医院

引言：斜坡或桥前有四种入路：枕下，中颅窝，经岩骨，经迷路。虽然经岩入路提供了广泛的视野，但是，中岩锥的磨除会导致听力的永久丧失。Trautman‘s 三角的切除（上为岩上窦，下为面神经管，后为乙状窦）的乙状窦前入路对下斜坡暴露好，但是由于弓状隆起的存在，对上斜坡操作空间有限。同时乙状窦前入路会带来暴露乙状窦和labbe静脉的手术并发症。所以，切除前岩锥的中颅窝开颅术更有优势。

适应症：位于内听道内侧的上斜坡或桥前肿瘤：脑膜瘤，三叉神经鞘瘤，斜坡脊索瘤，桥前表皮样囊肿。尤其适用于三叉神经内侧和哑铃型肿瘤。基地动脉上干，小脑前下动脉，椎基底动脉连接处动脉瘤。可以看到动脉瘤和脑干之间的穿支动脉。对于超过内听道外侧的肿瘤，部分迷路需要被额外切除。对于后床突以上的肿瘤，需要切除颧弓。该入路的下限是中斜坡，椎基底动脉交界处。

术前准备：腰穿，仰卧位，上身高20度，耳麦检测脑干听觉电位。铺单前用耳廓覆盖耳机。必要时给予面神经监测。基底动脉干动脉瘤需要双侧椎动脉导管球囊置入防止破裂。

手术方法：前缘：耳前1公分，竖直向上，防止面神经损伤；上界为蝶鳞缝，长度要够，便于将来修补。如果要结合翼点入路和颧弓切除，可采用问号皮瓣。筋膜瓣从颞肌上分离，基地在下方，肌肉向前翻开。颧弓，外耳道，鳞状缝为标记。下颌关节上方，鳞状缝外侧为骨瓣边缘，骨瓣前下缘要磨除，以暴露棘孔。

硬膜外暴露岩椎，直到岩骨边缘被确定。脑脊液引流对此很有帮助。识别棘孔后，电凝脑膜中动脉，并切断。卵圆孔处的静脉出血需压迫。卵圆孔后方可识别岩大神经和岩小神经，他们粘在硬膜上，骨头上可见浅痕。要将他们从硬膜上分离，可以考虑将两层硬膜切开，而将神经留在骨膜硬膜上。不要牵拉岩浅大神经，避免损伤面神经。硬膜可以牵至岩椎定点。将下颌神经从骨膜上分离可以降低硬膜的进展度。岩椎表面可观察到2个骨性标记，弓状隆起和三叉神经压迹。内听道在弓状隆起稍前方，距骨表面7mm深度。膝状神经节在内听道和外耳道的交界处。耳蜗在这两条线的夹角处。颈内动脉和咽鼓管在岩大神经的外侧。图4显示了保留听力的最大截骨范围。在岩大神经的内侧，弓状隆起的前方，内听道的上方为避免损伤岩上、下窦，通过松质骨的去核术，岩椎后表面的骨头被保留。diamond bur，向后磨内听道前壁是也要注意小心，不要损伤内听道硬膜。彻底磨除骨坠直到边缘，暴露第5第7颅神经之间的用脑膜。

用尖刀在后颅窝硬膜上做一小切口，暴露桥小脑角池的岩静脉和AICA。往往这里可以看见岩斜区的肿瘤。中颅窝基底下硬膜向岩上窦切开50px，脑压板牵开颞叶后，将硬脑膜切口沿窦的方向做T形延长，结扎岩上窦并剪开，岩静脉应连接后半部分被剪开的岩上窦，以保证静脉回流。剪开小脑幕。在岩斜脑膜瘤时，硬膜切口应尽可能靠近肿瘤后缘附着处。切开小脑幕时注意避免损伤滑车神经。小脑幕向2侧牵开。三叉神经被Meckel’s囊的口所固定，所以切开meckel's囊入口处硬膜25px，可以游离三叉神经，并看见外展神经核基底动脉主干。

基地动脉干动脉瘤

基地动脉干动脉瘤往往位于4-5神经之间，故三叉被分向下方。AICA分叉处动脉瘤往往位于5-6之间，故三叉往往被分向上方。椎动脉结合处往往位于骨切除窗最下方，在6-7颅神经之间。脑干不能被牵向后方，在处理向前生长与斜坡粘连的前方动脉瘤时。对于，向后生长的动脉瘤，其顶端被埋入脑桥中，并被穿支动脉所包绕。向后生长的椎动脉结合处动脉瘤也被穿支动脉所包绕，夹闭时应注意保留穿支动脉。

岩斜肿瘤

分为四型：上斜坡，海绵窦，小脑幕，岩尖。上斜坡和海绵窦肿瘤，三叉神经会被推向侧方，而岩尖和小脑幕脑膜瘤则会将其推向内侧。大多数岩斜脑膜瘤会沿小脑幕生长，并且50%会侵入meckel‘s囊。所以，小脑幕需从肿瘤后缘切开。如果肿瘤长入了中颅窝，应在切开小脑幕之前将其切除（可能是怕断了岩上窦后肿瘤出血会增加）。切开小脑幕时要小心被压在岩上窦下方的三叉神经。通常，第3，4颅神经会被推向上方。打开meckel’s囊切除肿瘤时，要小心囊里的三叉神经被分为多串，并与肿瘤混合。牵开小脑幕将三叉神经和滑车神经分开，将肿瘤从斜坡硬膜上切下。肿瘤的滋养动脉，脑膜动脉可以与4、5神经之间电凝切开，之后的手术基本就不出血了。小脑上动脉往往被包绕在肿瘤中，而AICA和基底动脉仅于巨大肿瘤中被包绕。外展神经往往在切完肿瘤后才会被发现。肿瘤切完后，神经的张力会下降。4、5神经穿透硬膜处往往被肿瘤波及。如果术前T2相磁共振显示脑干上有瘤周水肿，那么薄层肿瘤应被保留，因为这种情况下蛛网膜平面可能已经不存在于肿瘤和脑干之间了。三叉神经鞘瘤、脊索瘤、表皮样囊肿，与颅神经和脑干粘连并不紧密。这和脑膜瘤相反。后方海绵窦可以被打开，如果必要的话，通过切开meckel's囊内壁。Parkinson三角通过向下牵开三叉神经，和向上牵开滑车神经被扩大。可以通过止血纱布对海绵窦和岩下窦止血。颈动脉环（c4/5）和动眼神经穿过Dorello’s管处可被观察到。由于海绵窦脑膜瘤和周围组织分界不清，故应通过Doppler microsonography探测。

关颅

通过颞部筋膜瓣和纤维蛋白胶覆盖岩尖，暴露的乳突气房也可被其覆盖，岩尖大的气房可以被腹部脂肪所填充。将硬膜与筋膜瓣缝合防止皮瓣下脑脊液漏。常规关颅。

来源：医学科普